河府辦函〔2016〕12號
各縣（區(qū)）人民政府（管委會），市府直屬各單位：
經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《河源市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》印發(fā)給你們，請認真組織實施。實施過程中遇到的問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。
河源市人民政府辦公室
2018年3月6日
河源市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案
為進一步發(fā)揮基本醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）等文件精神，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
一、工作目標
以國家和省關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革文件精神為指導(dǎo)，按照“保障基本、建立機制、因地制宜、統(tǒng)籌推進”的原則，進一步加強醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種分值付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。實施按病種分值付費病種數(shù)不少于1000個。進一步完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，全面建立符合我市醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付體系，普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
二、主要任務(wù)
?。ㄒ唬嵭卸嘣獜?fù)合式醫(yī)保支付方式。以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，適應(yīng)不同人群，推行多元化復(fù)合型醫(yī)保支付方式。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種分值付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費；對基層醫(yī)療服務(wù)，按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。（市人力資源社會保障局牽頭，市衛(wèi)生計生局、發(fā)展改革局按職責分工負責）
?。ǘ┩菩邪床》N分值付費。遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，按照“總額控制、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算”辦法，開展按病種分值付費。以當年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金總收入，在預(yù)留風險調(diào)劑金、大病保險保費、補充醫(yī)療保險保費、普通門診統(tǒng)籌費用、門診特定病種費用、異地就醫(yī)醫(yī)療費用等費用后，確定全市定點醫(yī)療機構(gòu)住院可分配的基金總額。按照《關(guān)于全面開展基本醫(yī)療保險按病種分值付費工作的通知》（粵人社函〔2017〕3457號）規(guī)定，將《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費的病種參考目錄》內(nèi)的4051種病種納入按病種分值付費范圍，并按照近年費用情況對每一病種確定相應(yīng)分值，建立分值庫。綜合考慮醫(yī)院級別、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)院功能定位等因素，確定醫(yī)院系數(shù)。建立動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)運行情況，定期對病種、分值進行微調(diào)。建立醫(yī)療保險費用質(zhì)量監(jiān)控標準體系，加強對醫(yī)療機構(gòu)費用的控制和質(zhì)量監(jiān)管。（市人力資源社會保障局牽頭，市衛(wèi)生計生局、發(fā)展改革局等單位配合）
?。ㄈ┩晟瓢慈祟^付費、按床日付費等支付方式。配合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍。探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊。對于精神病、兒童腦癱等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數(shù)、日均費用的評估。（市人力資源社會保障局牽頭，市衛(wèi)生計生局、發(fā)展改革局等單位配合）
?。ㄋ模┩七M醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)發(fā)展。學習借鑒深圳羅湖醫(yī)療集團經(jīng)驗，探索通過組建源城區(qū)醫(yī)療集團、各縣醫(yī)療共同體、?？坡?lián)盟，發(fā)展遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，建立城市三級公立醫(yī)院與農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)托管關(guān)系等模式，全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。到2020年，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系，全市所有二級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部參與醫(yī)療聯(lián)合體，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。（市衛(wèi)生計生局牽頭，市人力資源社會保障局、發(fā)展改革局等單位配合）
?。ㄎ澹娀瘜︶t(yī)療保險基金支付的監(jiān)管。進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險服務(wù)行為，完善細化醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理內(nèi)容，將按病種分值付費等支付方式納入定點服務(wù)協(xié)議。完善醫(yī)保智能審核監(jiān)控、加強日常稽核，實現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警、事后審核和責任追溯。2018年底前，醫(yī)保智能監(jiān)控覆蓋所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。探索建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，建立健全考核評價和動態(tài)準入退出機制，促進醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理。完善定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理評審工作，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。（市人力資源社會保障局牽頭，市衛(wèi)生計生局等單位配合）
三、配套改革措施
?。ㄒ唬┘訌娀痤A(yù)算管理。人力資源社會保障行政部門、財政部門、地稅部門、社保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則以及國家和省有關(guān)規(guī)定，科學編制城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，依法足額征收保費。在做好年度預(yù)算工作基礎(chǔ)上，根據(jù)國家關(guān)于社會保險基金預(yù)算和中期財政規(guī)劃具體部署和安排，結(jié)合我市中期財政規(guī)劃，做好醫(yī)?；鹬衅谑罩y算工作。（市人力資源社會保障局牽頭，市財政局、地稅局、發(fā)展改革局等單位配合）
?。ǘ┩晟漆t(yī)保支付政策。嚴格規(guī)范醫(yī)保的責任邊界，醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍。（市人力資源社會保障局牽頭，市衛(wèi)生計生局、發(fā)展改革局等單位配合）
（三）強化醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化管理。繼續(xù)通過結(jié)構(gòu)調(diào)整、規(guī)范醫(yī)療、完善醫(yī)保、改革醫(yī)藥、分級診療等措施，控制醫(yī)療費用過快增長。重點監(jiān)控門診和住院次均費用、醫(yī)療總費用以及檢查檢驗、自費藥品、醫(yī)用耗材等占醫(yī)療收入比例情況，確保門診和住院人次均醫(yī)藥費用不超過全省同級同類醫(yī)院平均水平。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。加強醫(yī)療機構(gòu)診療信息管理，按照《關(guān)于統(tǒng)一和規(guī)范全省疾病手術(shù)代碼應(yīng)用的通知》（粵衛(wèi)辦函〔2015〕637號）要求，全市各定點醫(yī)療機構(gòu)疾病診斷編碼應(yīng)當統(tǒng)一使用ICD-10（國標版），手術(shù)和操作編碼應(yīng)當統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3（廣東省版），并按照社保經(jīng)辦部門數(shù)據(jù)傳輸接口標準及時上傳數(shù)據(jù)，確保上傳住院病案首面數(shù)據(jù)完整、準確。（市衛(wèi)生計生局牽頭，市人力資源社會保障局、發(fā)展改革局等單位配合）
?。ㄋ模┮?guī)范藥品招采行為。根據(jù)《廣東省醫(yī)療機構(gòu)藥品交易暫行辦法》（粵衛(wèi)〔2016〕75號）和《廣東省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材料交易辦法（試行）》（粵衛(wèi)〔2016〕53號）要求，實行藥品、醫(yī)用耗材分類采購，對臨床用量大、采購金額高、多家企業(yè)生產(chǎn)的基本藥物和非專利藥品，發(fā)揮省藥品第三方電子交易平臺和廣州、深圳藥品采購平臺優(yōu)勢，進行公開競價交易。鼓勵患者自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方在零售藥店購藥。（市衛(wèi)生計生局牽頭，市人力資源社會保障局、發(fā)展改革局等單位配合）
四、保障措施
進一步深化醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生局、市財政局、市發(fā)展改革局等部門要根據(jù)各自職能，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革，保障參保人權(quán)益、控制醫(yī)療費用不合理增長。市人力資源社會保障局要牽頭推進按病種分值付費工作，市社保局要積極推進和落實按病種分值付費結(jié)算制度，健全與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制。市財政局要做好醫(yī)?；痤A(yù)算管理工作，加強對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)行預(yù)算、費用結(jié)算的監(jiān)督。市衛(wèi)生計生局要指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)采取多種措施控制醫(yī)療成本，規(guī)范診療服務(wù)行為，督促醫(yī)療機構(gòu)完善病案首頁管理，配合推進按病種分值付費結(jié)算工作。
本實施方案從2018年4月1日起實施，有效期5年。此前我市出臺的有關(guān)政策規(guī)定與本實施方案不一致的，以本實施方案為準。
本文件文字解讀材料:/zwgk/jdhy/zcjd/content/post_189918.html
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