河府辦函〔2018〕6號
各縣（區(qū)）人民政府（管委會），市府直屬各單位：
經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《河源市大病保險實施細(xì)則》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。
河源市人民政府辦公室
2018年1月27日
河源市大病保險實施細(xì)則
為切實減輕我市城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）參保人因病住院醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，繼續(xù)實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度，建立城鎮(zhèn)職工大病保險制度（以下簡稱大病保險），對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）的通知》（粵辦函〔2013〕134號）和《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）等文件規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本實施細(xì)則。
一、總體要求
根據(jù)國家、省工作部署和進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度的實際需要，通過競爭擇優(yōu)委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險。充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，著力提高大病保險的運(yùn)行效率、運(yùn)行質(zhì)量和服務(wù)水平，不斷增強(qiáng)重特大疾病保障能力，為基本醫(yī)療保險提供有益補(bǔ)充，防范和解決參保人因病致貧、因病返貧問題，提高全民醫(yī)療保障水平，促進(jìn)互助共濟(jì)和社會公平。
二、實施原則
大病保險堅持“以人為本、保障大病”的原則，不斷提高大病保險服務(wù)的可及性。大病保險實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、承辦機(jī)構(gòu)和資金管理。
三、籌資機(jī)制
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌考慮本地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險籌資能力、參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、大病保險保障水平等因素，科學(xué)做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)，籌集比例一般為當(dāng)年城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入的5%左右。城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工大病保險具體保費(fèi)年度籌資標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障局依照前述比例測算報市政府審定后執(zhí)行。
（二）資金來源。分別從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金中劃出一定比例作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金有結(jié)余時，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余時，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金的多渠道籌資機(jī)制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。
（三）資金撥付。籌集的大病保險資金（扣除5%的質(zhì)量保證金后）按季度（年度內(nèi)新增參保人按月）撥付給承保的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)（保證金的支付方式在與保險公司簽訂協(xié)議中另行明確）。
四、保障對象
大病保險保障對象為城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員（含隨父母享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的新生兒）。其中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人具體分為一般人群，建檔立卡貧困人員和最低生活保障對象，特困供養(yǎng)人員等三類；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人具體分為一般人群和困難職工。
五、保障范圍
（一）支付范圍。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人發(fā)生的，符合基本醫(yī)保規(guī)定的當(dāng)年累計住院醫(yī)療費(fèi)用和門診特定病種項目費(fèi)用總額，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個人自付部分（不包括住院起付線），納入大病保險支付范圍。
（二）起付標(biāo)準(zhǔn)。
1.一年度內(nèi)參保人只承擔(dān)一個大病起付標(biāo)準(zhǔn)；
2.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的一般人群，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為市統(tǒng)計局公布的上上年度我市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入數(shù)；
3.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的建檔立卡貧困人員和最低生活保障對象，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的困難職工，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為市統(tǒng)計局公布的上上年度我市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的30%；
4.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為市統(tǒng)計局公布的上上年度我市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的20%。
（三）報銷比例。
1.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的一般人群：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元（含5萬元）部分，報銷比例為50％；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報銷比例為60％；10萬元以上部分報銷比例為70％。
2.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的建檔立卡貧困人員和最低生活保障對象，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的困難職工：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元（含5萬元）部分，報銷比例為70％；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報銷比例為73％；10萬元以上部分報銷比例為76％。
3.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元（含5萬元）部分，報銷比例為80％；超過5萬元小于10萬元部分（含10萬元），報銷比例為83％；10萬元以上部分報銷比例為86％。
（四）年度最高支付限額。
一般人群大病保險年度最高限額為上上年度我市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入標(biāo)準(zhǔn)的6倍。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的建檔立卡貧困人員、最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的困難職工等不設(shè)年度最高支付限額。
隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病保險的支付比例。
六、風(fēng)險調(diào)節(jié)
遵循收支平衡、保本微利的原則，科學(xué)測算和合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈虧率，因基本醫(yī)療保險政策調(diào)整而產(chǎn)生的政策性虧損按照合同規(guī)定處理，非政策性虧損由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
（一）設(shè)定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率為當(dāng)年大病保險籌資總額的5%（包括運(yùn)營成本），超過5%以上盈利返還給城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金。
（二）設(shè)定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)虧損率為當(dāng)年大病保險籌資總額的5%；若當(dāng)年虧損率超過5%，超出部分由基金與承保公司分別按1：1比例分擔(dān)。
（三）政策性虧損的具體條款，按照《中國保監(jiān)會〈關(guān)于印發(fā)保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標(biāo)管理暫行辦法〉等制度的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2016〕86號）有關(guān)規(guī)定，由市社保局在大病保險協(xié)議中予以明確。
七、承辦管理
市人力資源社會保障局按照《中華人民共和國政府采購法》等法律法規(guī)規(guī)定以及政府公開招標(biāo)程序，通過公開招標(biāo)依法確定承辦全市大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。
（一）資質(zhì)條件。
1.承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須符合法律規(guī)定的經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的條件，且依法取得承辦大病保險業(yè)務(wù)的資質(zhì)，在我國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具備充足的償付能力。
2.商業(yè)保險機(jī)構(gòu)總部同意其分支機(jī)構(gòu)參與承辦當(dāng)?shù)氐拇蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)專戶管理、單獨核算。擬承辦大病保險的商業(yè)保險分支機(jī)構(gòu)參與招標(biāo)前連續(xù)3年未受到過監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰，具有良好的市場信譽(yù)。
3.在我市設(shè)立中心支公司以上分支機(jī)構(gòu)，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員，具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)服務(wù)能力。
（二）合同管理。
1.合同簽訂。市社保局按照招標(biāo)文件與中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責(zé)任義務(wù)、籌資和保障水平，依法建立質(zhì)量保證機(jī)制，規(guī)范退出流程。
2.合同履行。為保證大病保險平穩(wěn)運(yùn)行，合同期限原則上不低于3年。合同期間，如遇政策性調(diào)整等問題，經(jīng)合同雙方協(xié)定可做相應(yīng)動態(tài)調(diào)整。
（三）結(jié)算管理。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要以方便參保人為原則，在財務(wù)管理、費(fèi)用審核及結(jié)算等環(huán)節(jié)做好與基本醫(yī)療保險的銜接。要不斷優(yōu)化理賠服務(wù)流程，依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，為參保人提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，實現(xiàn)資源共享、結(jié)算同步、監(jiān)管統(tǒng)一，為患者提供便捷的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，及時足額支付參保人大病保險待遇。
（四）管理服務(wù)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人分布情況，設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點或流動服務(wù)站；充分發(fā)揮自身人才、技術(shù)和管理優(yōu)勢，配合政府做好大病保險政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢、醫(yī)保服務(wù)管理等工作，提高經(jīng)辦能力和效率；配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)住院巡訪，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療和騙保行為等；配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)診療過程控制、審核醫(yī)療費(fèi)用支出，提高基金的使用效能。
（五）履約規(guī)范。除法律規(guī)定或者合同另有約定外，合同成立后，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)不得解除合同。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)中途不得單方退出。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)不依合同履行責(zé)任的，3年內(nèi)不得承辦本行政區(qū)域范圍內(nèi)的大病保險業(yè)務(wù)。保險監(jiān)管部門依法作出行政處罰。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)若下一合同期不再參與投標(biāo)，須提前半年通知招標(biāo)人，并配合招標(biāo)人妥善做好銜接過渡工作。建立擔(dān)保機(jī)制，明確商業(yè)保險機(jī)構(gòu)總部對分支機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)的連帶責(zé)任。
（六）信息管理。嚴(yán)格按照《社會保險個人權(quán)益記錄管理辦法》，加強(qiáng)大病保險信息管理，加強(qiáng)參保人信息安全保護(hù)，明確交換信息的使用范圍，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對因管理大病保險獲取的個人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個人信息用于管理大病保險業(yè)務(wù)以外的其他用途，不得向第三方交換。經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，可依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)按規(guī)定進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。
八、強(qiáng)化監(jiān)管
（一）加強(qiáng)大病保險工作的日常監(jiān)管。人力資源社會保障部門要將大病保險資金收支納入醫(yī)保基金預(yù)算和決算管理，規(guī)范大病保險費(fèi)撥付流程，確保資金安全；通過日常抽查、建立投訴受理渠道等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時查處違法違約行為，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平；及時建立大病保險政策調(diào)整影響評估機(jī)制。財政、審計部門加強(qiáng)資金管理，嚴(yán)格相關(guān)審計，確保資金規(guī)范合理使用。保險業(yè)監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管。
（二）加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的全面管控。衛(wèi)生計生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機(jī)制的作用，與衛(wèi)生計生、人力資源社會保障部門密切配合，加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用發(fā)生。
（三）加強(qiáng)多方參與的社會監(jiān)督。建立社會多方參與的信息公開、投訴受理的監(jiān)管制度，發(fā)揮媒體、公眾的監(jiān)督作用。建立公示制度，市社保局將與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂合同的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程和大病保險年度收支情況等，通過網(wǎng)站、微信等方式向社會公開，接受社會監(jiān)督。
本實施細(xì)則自2018年1月1日起實施，有效期3年。
本文件文字解讀材料:/zwgk/jdhy/zcjd/content/post_189911.html
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