一、制定背景
根據《廣東省人民政府辦公廳關于印發開展城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）的通知》（粵辦函〔2013〕134號）等文件規定，我市于2013年12月印發了《關于印發河源市城鄉居民大病保險實施細則（試行）的通知》（河府辦函〔2013〕113號），從2014年1月1日起，在基本醫療保障基礎上，按照政府組織、商業保險機構承辦、風險調節的原則，建立了城鄉居民大病保險制度，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障。2015年9月，修訂印發了《關于印發河源市城鄉居民大病保險實施細則的通知》（河府辦函〔2015〕39號），繼續深入推進城鄉居民大病保險工作。2017年1月，根據《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善我省城鄉居民大病保險制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號），并考慮當時省人社廳推進醫療保險城鄉一體化改革的要求，我市同意順延城鄉居民大病保險承保合同期限1年。同時，細分了大病保險保障人群，對困難群體實行政策傾斜。現為繼續深入推進我市大病保險工作，適應省最新政策要求，依據《關于復制推廣中央部署我省有關改革試點形成創新經驗做法的通知》（粵改組發〔2017〕2號）等要求，結合我市實際，制定本通知。
二、制定依據
（一）《關于復制推廣中央部署我省有關改革試點形成創新經驗做法的通知》（粵改組發〔2017〕2號）。
（二）《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善我省城鄉居民大病保險制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）。
（三）《廣東省人民政府辦公廳關于印發開展城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）的通知》（粵辦函〔2013〕134號）。
三、主要內容
《實施細則》共八項主要內容。
一是總體要求。實行政府組織，商業保險機構承辦，不斷增強重特大疾病保障能力，為基本醫療保險提供有益補充，防范和解決參保人因病致貧、因病返貧問題，提高全民醫療保障水平，促進互助共濟和社會公平。
二是實施原則。堅持“以人為本、保障大病”的原則，不斷提高大病保險服務的可及性。大病保險實行市級統籌，統一籌資標準、待遇水平、承辦機構和資金管理。
三是籌資機制。大病保險的籌資標準，籌集比例一般為當年城鄉居民、城鎮職工基本醫療保險基金收入的5%左右。經測算，2018年城鄉居民大病保險籌資標準為每人每年40元，城鎮職工大病保險籌資標準為每人每年10元。大病保險保費每年測算一次。經測算，預計2018年城鄉居民大病保險支出10161.56萬元，城鎮職工大病保險支出285.59萬元。
四是保障對象。城鄉居民、城鎮職工醫保參保人員（含隨父母享受城鄉居民醫保待遇的新生兒）。其中，城鄉居民醫保參保人具體分為一般人群、建檔立卡貧困人員和最低生活保障對象、特困供養人員等三類；城鎮職工醫保具體分為一般人群和困難職工。
五是保障范圍明確了支付范圍、起付標準、報銷比例及年度最高支付限額。
六是風險調節。遵循收支平衡、保本微利的原則，科學測算和合理控制商業保險機構盈利率。設定商業保險機構盈利率為5%（包括運營成本），超過5%以上盈利返還城鄉居民、城鎮職工醫保基金。因基本醫療保險政策調整而產生的政策性虧損按照合同規定處理，非政策性虧損由商業保險機構承擔。
七是承辦管理。市人力資源社會保障局按照《中華人民共和國政府采購法》等法律法規規定以及政府公開招標程序，通過公開招標依法確定承辦全市大病保險的商業保險機構。大病保險合同期限原則上不低于3年。
八是強化監管。
四、征求意見情況
起草單位市人力資源社會保障局已征求并部分采納了17個相關單位和各縣（區）政府（管委會）的意見。
五、審查情況
已經市法制局審查（河法函〔2017〕271號），并經七屆24次市政府常務會議審議通過。
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粵公網安備 44160202000112號
