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2023年7月19日，市醫保局、市衛生健康局印發《河源市城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》），于2023年10月1日起施行，有效期5年。現就有關內容解讀如下：

一、制定背景及依據

為貫徹落實《河源市人民政府關于印發河源市基本醫療保險實施辦法的通知》（河府〔2023〕43號），進一步完善我市城鄉居民基本醫療保險制度，鞏固城鄉居民基本醫療保險參保人普通門診統籌待遇水平，根據《人力資源和社會保障部關于普遍開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌有關問題的意見》（人社部發〔2011〕59號）、《關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）、《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）等文件規定，在現行《河源市人力資源和社會保障局 河源市衛生和計劃生育局關印發<河源市基本醫療保險普通門診統籌管理辦法>的通知》的基礎上，結合我市實際，制定《管理辦法》。

二、主要內容

《管理辦法》共五章15條，包括總則、待遇保障、費用結算、管理服務、附則5部分內容。

（一）第一章總則，共三條。明確了制定依據、遵循原則、職責分工。

（二）第二章待遇保障，共三條。明確了待遇水平、異地門診及支付范圍。居民醫保普通門診統籌不設起付標準，在市內定點醫療機構發生的政策范圍內醫療費用（含門診診查費），選定一級及以下定點醫療機構支付比例為60%，因病情需要按規定轉診到二級定點醫療機構支付比例為55%，轉診到三級定點醫療機構支付比例為50%，由轉出門診定點醫療機構負責報銷。年度最高支付限額為350元/人·年。

（三）第三章費用結算，共兩條。明確了結算原則、定額包干標準結算等內容。居民醫保普通門診年度定額包干費用為57元，包干費用按規定實行月預撥、年度結算。

（四）第四章管理服務，共五條。明確了定點管理、選點就醫、線上服務等內容。

（五）第五章附則，共兩條。明確了醫療保障部門根據國家和省部署、醫保基金支付能力、醫學技術發展等情況，對居民醫保普通門診政策適時進行調整。

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