2023年7月19日，市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康局印發(fā)《河源市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》），于2023年10月1日起施行，有效期5年。現(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、制定背景及依據(jù)
為貫徹落實(shí)《河源市人民政府關(guān)于印發(fā)河源市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（河府〔2023〕43號(hào)），進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，鞏固城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人普通門診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)《人力資源和社會(huì)保障部關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見》（人社部發(fā)〔2011〕59號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào)）等文件規(guī)定，在現(xiàn)行《河源市人力資源和社會(huì)保障局 河源市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)印發(fā)<河源市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理辦法>的通知》的基礎(chǔ)上，結(jié)合我市實(shí)際，制定《管理辦法》。
二、主要內(nèi)容
《管理辦法》共五章15條，包括總則、待遇保障、費(fèi)用結(jié)算、管理服務(wù)、附則5部分內(nèi)容。
（一）第一章總則，共三條。明確了制定依據(jù)、遵循原則、職責(zé)分工。
（二）第二章待遇保障，共三條。明確了待遇水平、異地門診及支付范圍。居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（含門診診查費(fèi)），選定一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%，因病情需要按規(guī)定轉(zhuǎn)診到二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為55%，轉(zhuǎn)診到三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為50%，由轉(zhuǎn)出門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)報(bào)銷。年度最高支付限額為350元/人·年。
（三）第三章費(fèi)用結(jié)算，共兩條。明確了結(jié)算原則、定額包干標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算等內(nèi)容。居民醫(yī)保普通門診年度定額包干費(fèi)用為57元，包干費(fèi)用按規(guī)定實(shí)行月預(yù)撥、年度結(jié)算。
（四）第四章管理服務(wù)，共五條。明確了定點(diǎn)管理、選點(diǎn)就醫(yī)、線上服務(wù)等內(nèi)容。
（五）第五章附則，共兩條。明確了醫(yī)療保障部門根據(jù)國家和省部署、醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對居民醫(yī)保普通門診政策適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
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