2023年4月20日，河源市人民政府印發(fā)《河源市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（以下簡稱《實(shí)施辦法》），于2023年6月1日起開始實(shí)施，有效期5年?，F(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、制定背景及依據(jù)
為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，全面落實(shí)廣東省醫(yī)療保障待遇清單，促進(jìn)醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化，支持配合推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《廣東省關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革若干措施》和《廣東省醫(yī)療保障局廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》等規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，整合了2018年《河源市人民政府關(guān)于修訂印發(fā)河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的通知》（河府〔2018〕31號(hào)）、《河源市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)河源市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（河府辦〔2018〕50號(hào)），制定此《實(shí)施辦法》。
二、主要內(nèi)容
《實(shí)施辦法》共六章57條，包括總則，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施對象、基金籌集和管理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇， 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇管理，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理，附則6部分內(nèi)容。
（一）第一章總則，共7條。明確了實(shí)施辦法的政策依據(jù)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)涵、基本原則、各相關(guān)部門的職責(zé)。重點(diǎn)對標(biāo)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào)）有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架和制度名稱，其中取消了我市現(xiàn)行的“職工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，現(xiàn)行的“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”名稱修改為“職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助”。
（二）第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施對象、基金籌集和管理，共13條。明確了實(shí)施對象與基金籌集、居民醫(yī)保繳費(fèi)管理、職工醫(yī)保繳費(fèi)管理。重點(diǎn)明確居民醫(yī)保、職工醫(yī)保參保對象以及中途參加居民醫(yī)保人群；規(guī)定居民醫(yī)保、職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，包括繳費(fèi)方式、基數(shù)、費(fèi)率、累計(jì)繳費(fèi)年限等內(nèi)容。
（三）第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，共11條。明確了待遇享受時(shí)間、待遇保障。規(guī)定了居民醫(yī)保、職工醫(yī)保繳費(fèi)后享受待遇的時(shí)間，居民醫(yī)保與職工醫(yī)保險(xiǎn)種切換待遇，居民醫(yī)保、職工醫(yī)保住院待遇的起付線、報(bào)銷比例、年度最高支付限額、職工大額醫(yī)療補(bǔ)助待遇標(biāo)準(zhǔn)等。
（四）第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇管理，共5條。明確了參保人跨年度住院費(fèi)用計(jì)算、基金不予支付范圍、藥品目錄“乙類”藥基金支付比例、院外檢查費(fèi)用保障。
（五）第五章定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理，共13條。明確了協(xié)議定點(diǎn)管理、醫(yī)保支付方式、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理、服務(wù)質(zhì)量考評(píng)、出院帶藥量等。
（六）第六章附則，共8條。明確了違法違規(guī)適用法律、醫(yī)保醫(yī)師管理、審計(jì)監(jiān)督、政策調(diào)整程序、實(shí)施時(shí)間等。
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