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2023年4月20日，河源市人民政府印發《河源市基本醫療保險實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》），于2023年6月1日起開始實施，有效期5年。現就有關內容解讀如下：

一、制定背景及依據

為進一步完善我市基本醫療保險制度，全面落實廣東省醫療保障待遇清單，促進醫療保障制度法定化、決策科學化、管理規范化，支持配合推進基本醫療保險省級統籌，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《廣東省關于深化醫療保障制度改革若干措施》和《廣東省醫療保障局廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》等規定，結合我市實際，整合了2018年《河源市人民政府關于修訂印發河源市城鎮職工基本醫療保險規定的通知》（河府〔2018〕31號）、《河源市人民政府辦公室關于印發河源市城鄉居民基本醫療保險實施辦法的通知》（河府辦〔2018〕50號），制定此《實施辦法》。

二、主要內容

《實施辦法》共六章57條，包括總則，基本醫療保險實施對象、基金籌集和管理，基本醫療保險待遇， 基本醫療保險待遇管理，定點機構管理，附則6部分內容。

（一）第一章總則，共7條。明確了實施辦法的政策依據、基本醫療保險內涵、基本原則、各相關部門的職責。重點對標《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）有關規定，統一了基本醫療保險的制度框架和制度名稱，其中取消了我市現行的“職工住院基本醫療保險”，現行的“補充醫療保險”名稱修改為“職工大額醫療費用補助”。

（二）第二章基本醫療保險實施對象、基金籌集和管理，共13條。明確了實施對象與基金籌集、居民醫保繳費管理、職工醫保繳費管理。重點明確居民醫保、職工醫保參保對象以及中途參加居民醫保人群；規定居民醫保、職工醫保繳費標準，包括繳費方式、基數、費率、累計繳費年限等內容。

（三）第三章基本醫療保險待遇，共11條。明確了待遇享受時間、待遇保障。規定了居民醫保、職工醫保繳費后享受待遇的時間，居民醫保與職工醫保險種切換待遇，居民醫保、職工醫保住院待遇的起付線、報銷比例、年度最高支付限額、職工大額醫療補助待遇標準等。

（四）第四章基本醫療保險待遇管理，共5條。明確了參保人跨年度住院費用計算、基金不予支付范圍、藥品目錄“乙類”藥基金支付比例、院外檢查費用保障。

（五）第五章定點機構管理，共13條。明確了協議定點管理、醫保支付方式、醫療費用結算、定點醫療機構內部管理、服務質量考評、出院帶藥量等。

（六）第六章附則，共8條。明確了違法違規適用法律、醫保醫師管理、審計監督、政策調整程序、實施時間等。

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