2022年7月5日,市府辦公室印發《河源市職工基本醫療保險門診共濟保障管理辦法》(以下簡稱《管理辦法》),于2022年8月1日起實施,有效期3年。現就有關內容解讀如下:
一、制定背景及依據
為進一步建立健全門診共濟保障機制,提高職工基本醫療保險參保人普通門診統籌待遇水平,根據《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》(粵府辦〔2021〕56號)、《廣東省醫療保障局廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》(粵醫保規〔2022〕3號)和《廣東省醫療保障局關于明確退休人員職工醫保個人賬戶劃入基數計算口徑的通知》(粵醫保函〔2022〕58號)等文件精神,結合我市實際,制定此《管理辦法》。
二、主要內容
(一)職工醫保普通門診基金支付比例。在職職工在市內發生的政策范圍內醫療費用(含一般診療費及門診診查費),選定一級及以下定點醫療機構支付比例為70%,選定二級定點醫療機構為60%,選定三級定點醫療機構為55%;退休人員在市內發生的政策范圍內醫療費用,按選定就醫定點醫療機構等級比在職職工分別提高5%。
(二)職工醫保普通門診年度最高支付限額。在職職工、退休人員年度最高支付限額1800元/人·年(2022年7-12月支付限額為900元/人。其中,已享受原門診報銷政策的,按照原報銷政策的使用比例享受下半年報銷限額)。
(三)單次支付限額。一級及以下定點醫療機構單次支付限額為60元/次,二級定點醫療機構單次支付限額為120元/次,三級定點醫療機構單次支付限額為150元/次。
(四)改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入,月計入標準為本人參保繳費月基數的2%,用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金。靈活就業人員參加統賬結合職工醫保的,個人賬戶計入標準參照執行。退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額劃入,從2022年7月起至2024年12月,月劃入額度為102.79元。
(五)拓寬個人賬戶使用范圍。可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女以下費用:在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用;在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用;配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費;參保人本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用;在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用;其他符合國家、省規定的費用。
(六)完善門診共濟保障管理服務。參保人選定1家定點醫療機構就診,一般一年一定。參保人確因居住地遷移等情形需要變更選定定點醫療機構的,可向當地醫療保障經辦機構或指定定點醫療機構申請辦理變更手續。除急救和搶救需要外,參保人未經轉診到非選定定點醫療機構門診就醫,統籌基金不予支付。原則上參保人在每年的9月至12月選擇下一年度門診定點醫療機構,年度內新參保的在參保繳費后選擇門診定點醫療機構(含未在上年度規定時間內選定的)。
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