河民〔2019〕33號
關(guān)于開展貧困家庭先天性
心臟病患者醫(yī)療救助活動的通知
各縣區(qū)民政局（江東新區(qū)社會事務(wù)局）,扶貧辦，醫(yī)保局，鄉(xiāng)村振興辦：
為織密扎牢托底的民生“保障網(wǎng)”，切實(shí)解決群眾看病難、看病貴問題，助力精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧和推進(jìn)鄉(xiāng)村振興，河源市民政局、河源市扶貧工作局、河源市醫(yī)療保障局、河源市實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略工作指揮部辦公室將聯(lián)合中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院開展“大愛救心”惠民活動，為貧困家庭18周歲以下先天性心臟病患者實(shí)施醫(yī)療救助，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、救助對象
河源市戶籍貧困家庭18歲以下先天性心臟病患者。
二、資金來源
省慈善總會資助一部分,每例約0.2-0.3萬元;南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院減免一部分,每例約1.5萬元;愛佑華夏慈善基金會資助一部分,對0-14歲且符合規(guī)定資助病種的患者，給予僅一次手術(shù)費(fèi)用50-60%的資助，上限4萬元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報(bào)銷一部分；病人家庭自籌部分（其中：孤兒、低保對象、建檔立卡對象由醫(yī)療保障部門按救助政策給予救助，符合臨時救助條件的由民政部門給予臨時救助）。
三、救助程序
（一）申請。患者家長持低保證或建檔立卡貧困證明等資料，到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會事務(wù)辦報(bào)名申請、領(lǐng)取填寫《大愛救心——愛佑童心項(xiàng)目資助申請書》、《大愛救心·愛佑童心項(xiàng)目申請資助審核評估表》和《家庭情況簡介》(詳見附件，請各縣（區(qū)）民政局代發(fā)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會事務(wù)辦。所有材料一式三份)。
（二）審核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會事務(wù)辦和縣（區(qū)）民政局對所提交的《申請書》、《審核評估表》、《家庭情況簡介》以及其它資料進(jìn)行審核，確保資料真實(shí)、齊全。各縣（區(qū)）民政局將符合救助條件的人員情況匯總后，上報(bào)至市慈善總會。
（三）復(fù)核。市慈善總會對各縣（區(qū)）民政局上報(bào)的申請救助對象提出復(fù)核意見，并將資料匯總上報(bào)省民政廳、省慈善總會。
（四）入院。市慈善總會將邀請南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院專家到我市開展義診篩查，確定具備手術(shù)適應(yīng)癥的救助對象。市慈善總會根據(jù)義診篩查的診斷結(jié)果和南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院的安排，對具備手術(shù)適應(yīng)癥的患者分期分批安排入院治療。
四、工作要求
1.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開展貧困家庭先天性心臟病醫(yī)療救助活動是為民解困的具體行動，也是落實(shí)精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧相關(guān)要求的具體舉措和減輕群眾看病難的有效途徑，各縣區(qū)相關(guān)部門要高度重視，安排人員專門負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，切實(shí)做好救助活動的各項(xiàng)工作，把黨和政府的關(guān)懷和溫暖送到困難群眾的心坎上。
2.加大宣傳力度。各縣（區(qū)）民政、扶貧、醫(yī)保、鄉(xiāng)村振興辦等部門要廣泛宣傳，采取宣傳單、微信等形式把救助活動內(nèi)容宣傳到鎮(zhèn)、村（居），擴(kuò)大知曉面。同時，對手術(shù)患兒家庭做好風(fēng)險意識的教育，避免手術(shù)過程產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，切實(shí)把救助活動做實(shí)做細(xì)，點(diǎn)燃患者家庭對生活的希望，助推患者家庭不因病致貧、返貧。
3.嚴(yán)格審核把關(guān)。各縣（區(qū)）民政局要嚴(yán)格按照要求對申請對象進(jìn)行審核把關(guān)，并于5月20日前把符合救助條件的人員情況匯總上報(bào)至市慈善總會。市慈善總會聯(lián)系人：陳清平，電話：3238882，傳真：3238878。
附件：1.大愛救心—愛佑童心項(xiàng)目資助申請書
2.大愛救心·愛佑童心項(xiàng)目申請資助審核評估表
3.家庭情況簡介表
河源市民政局 河源市扶貧工作局
河源市醫(yī)療保障局 河源市實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略
工作指揮部辦公室
2019年4月19日
附件1
大愛救心—愛佑童心項(xiàng)目資助申請書
廣東省慈善總會、愛佑華夏慈善基金會“愛佑童心”項(xiàng)目組：
我是____________（患兒姓名）的監(jiān)護(hù)人。該兒童患有先天性心臟病，因家庭經(jīng)濟(jì)收入較低，無力承擔(dān)全部手術(shù)費(fèi)用，現(xiàn)向廣東省慈善總會和愛佑華夏慈善基金會孤貧先心病患兒手術(shù)治療項(xiàng)目組申請資助，以協(xié)助完成患兒手術(shù)治療。
作為監(jiān)護(hù)人，我們充分了解先天性心臟病手術(shù)作為醫(yī)療行為所存在的不確定性及各種風(fēng)險，并已做好認(rèn)定手術(shù)方案及承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險和后果的準(zhǔn)備。我們承諾按照廣東省慈善總會和愛佑華夏慈善基金會的有關(guān)要求接受術(shù)前檢查、到定點(diǎn)醫(yī)院手術(shù)治療。我們知道，廣東省慈善總會和愛佑華夏慈善基金會只在手術(shù)費(fèi)用上給予我們資助，不能承擔(dān)手術(shù)效果、手術(shù)風(fēng)險等方面的責(zé)任，任何醫(yī)患之間的法律糾紛將由定點(diǎn)醫(yī)院和患者家屬雙方自行解決。同時，我們同意為幫助宣傳該救助項(xiàng)目，廣東省慈善總會和愛佑華夏慈善基金會可以在報(bào)刊、雜志、書籍、電影和電視等各類媒體上無償使用我的家庭和子女的照片，我將不對此提出異議并將積極配合項(xiàng)目的宣傳活動。
監(jiān)護(hù)人：_____________（簽字）
2O 年 月 日
備注：省慈善總會救助范圍是0-18歲患者，不限病種救助；愛佑華夏慈善基金會救助范圍是0-14歲患者，限定動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、法洛氏四聯(lián)癥、合并多部位缺損病種救助。患者填寫申請表后必須同時提供以下資料(一式三份)：
1、患者及監(jiān)護(hù)人身份證、戶口本復(fù)印件，醫(yī)院檢查報(bào)告診斷書；2、屬低保家庭，需提供低保證復(fù)印件；3、非低保家庭需提供貧困證明。（病人統(tǒng)一填寫此申請書，能否獲得省總會和愛佑華夏的資助，待審批通過后由廣東省慈善總會或項(xiàng)目定點(diǎn)醫(yī)院通知患兒入院治療。）
附件2
大愛救心·愛佑童心項(xiàng)目申請資助審核評估表
（一式三份）
編號：
姓名 |
性 別 |
出生年月 |
年 月 日 |
彩 色相 片 |
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家庭地址 |
郵編 |
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聯(lián)系電話 |
是否 低保 |
低保 證號 |
民族 |
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監(jiān)護(hù) 人 |
與患者 關(guān)系 |
身份證 |
是否參加 新農(nóng)合 |
是（ ）否（ ） |
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病情診斷 |
室間隔缺損( ) 房間隔缺損（ ）動脈導(dǎo)管未閉( ) 肺動脈狹窄（ ）主動脈狹窄（ ） 法絡(luò)氏四聯(lián)癥（ ）復(fù)雜型先天性心臟病( ) 其他 |
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家庭情況
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家庭主要成員（所有家庭成員姓名、年齡、職業(yè)） |
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家庭經(jīng)濟(jì)收入來源 |
家庭支出情況 |
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家庭年總收入 |
當(dāng)?shù)厝司晔杖?/span> |
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證明人 |
身份證 |
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電 話 |
地 址 |
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證明人 |
身份證 |
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電 話 |
地 址 |
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審核 審批意見 |
戶口所在地居委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道意見
（公章） 年 月 日 |
縣區(qū)民政局意見
（公章） 年 月 日
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市慈善總會意見
（公章） 年 月 日
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廣東省慈善總會（愛佑華夏）意見
（公章） 年 月 日
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本人保證上述資料正確無誤并愿意承擔(dān)因慮報(bào)引起的法律責(zé)任。 申請人簽字： |
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家庭困難情況自述
申請人： 20 年 月 日 |
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備注：本頁由患兒的監(jiān)護(hù)人書寫，需詳細(xì)提供家庭的經(jīng)濟(jì)收入的來源和費(fèi)用支出情況，并詳細(xì)描述家庭具體貧困程度，造成貧困的原因。必須本人在本頁簽名，不會寫字者可找人代寫，但需代筆人簽名，患兒家屬按手印。
省慈善總會救助范圍是0-18歲患者,不限病種救助;愛佑華夏慈善基金會救助范圍是0-14歲患者,限定動脈導(dǎo)管未閉房間隔缺損、室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、法洛氏四聯(lián)癥、合并多部位缺損病種救助。病人統(tǒng)一填寫此評估表,能否獲得省總會和愛佑華夏的資助,待審批通過后由省慈善總會或項(xiàng)目定點(diǎn)醫(yī)院通知患兒入院治療。
附件3
家庭情況簡介
由患兒的監(jiān)護(hù)人書寫，需詳細(xì)提供家庭的經(jīng)濟(jì)收入來源和費(fèi)用支出情況，并簽字。不會寫字者可找人代寫，但需代筆人簽名，患兒家屬按手印。此部分內(nèi)容填寫的完整程度，將直接影響審核結(jié)果。
家庭住房情況 |
□有房產(chǎn) |
□土坯房 □磚瓦房 □其它_______________ |
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面積 |
_______平方米_______間 |
購/建房時間:_____年 |
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□租房 |
面積：_______平方米 |
月租金: _____元 |
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主要農(nóng)業(yè)生產(chǎn)工具 |
□拖拉機(jī) □水稻收割機(jī) □插秧機(jī) □其它____________ |
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主要交通工具 |
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家庭經(jīng)濟(jì)收入來源：（按實(shí)際情況選擇填寫）
固定職業(yè)收入：姓名+工作單位+職務(wù)+月收入
農(nóng)業(yè)收入：耕種（單位：畝）+農(nóng)作物名稱+每畝年收入
畜牧業(yè)收入：家畜品種+數(shù)量+年收入
打零工收入：姓名+工種+年工作時長（單位：月）+年收入
家庭支出情況介紹：（按實(shí)際情況選擇填寫）
家庭成員重大疾病情況介紹（僅介紹需供養(yǎng)的親屬，列明病種及花費(fèi)）：
家庭重大變故情況介紹（時間、事件、花費(fèi)金額）：
造成家庭經(jīng)濟(jì)困難的其它原因：
本人保證以上資料正確無誤并愿意承擔(dān)因虛報(bào)引起的法律責(zé)任。
代筆人：
患兒家屬姓名（需摁手印）：
注：農(nóng)村患兒，一名證明人必須為村干部，如村主任、村婦聯(lián)干部等；城鎮(zhèn)患兒，一名證明人必須為居委會工作人員；父母外出務(wù)工，一名證明人必須為常聯(lián)系的工友。
證明人簽名： 身份證：
電話： 地 址：
證明人簽名： 身份證：
電話： 地 址：
證明人簽名： 身份證：
電話： 地 址：
村委會電話：
工作單位人事部門電話：
粵公網(wǎng)安備 44160202000112號
