2017年5月2日10時30分，龍川縣龍富建材廠發生一起4人死亡的較大事故。市委、市政府高度重視，市委書記丁紅都同志立即作出重要指示，要求有關部門和龍川縣迅速組織力量開展搶險救援，第一時間搶救被困人員，盡全力減少人員傷亡，做好傷員救治、傷亡人員家屬安撫等善后工作。依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，市政府批準成立了“5·2”龍川縣龍富建材廠較大事故調查組（以下簡稱事故調查組），由市安全監管局局長賴志剛任組長，龍川縣政府，市監察局、公安局、住建局、環保局、安全監管局和總工會為成員的事故調查組全面負責事故調查工作。同時，邀請市人民檢察院派員參與事故調查工作。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入開展事故調查工作。通過現場勘驗、調查取證、技術鑒定，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。
一、 基本情況
（一）事故發生單位。事故發生單位是龍川縣龍富建材廠，位于豐稔鎮豐聯村烏石壩深坑瀝，距離東江邊約為200米。營業執照注冊號為441622600171072，注冊日期為2014年7月3日。經營者：劉春富（龍川縣老隆鎮人，男，59歲）。企業類型為個體經營企業。現有員工13人，6臺預拌混凝土泵車和1臺高臺泵泥車。
2014年6月，劉春富在沒有取得有關部門的許可情況下，在“深坑瀝”（地名）的一個廢棄石場上開工建設龍川縣龍富建材廠。2015年3月15日，該廠建成投產使用，主要生產與銷售預拌混凝土。2015年5月19日，該廠為取得住建部門核發的《建筑企業資質證書》，套用一塊名為“過水塘”的用地取得龍川縣國土資源局核發《臨時用地批準書》（龍川縣〔國土〕臨用字第01號），有效期至2017年5月。
經調查，事故發生地是一個坐東朝西“7”字型的地方，背面和右側是山體，東西長78.2米，南北寬39.6米；大門右側有保安室，保安室后面是地磅；左側是一棟在建的5層辦公樓和宿舍樓；廠區中間是攪拌設備生產線，攪拌設備后面放有兩個直徑為2.1米、高2.7米、罐頂有一蓋子直徑為59厘米的白色塑料圓形柱容罐（減水劑容罐）。
經調查，該廠沒有配置專兼職安全管理人員，沒有制訂安全生產管理制度，沒有開展日常安全生產培訓教育。
（二）現場勘查情況。事故發生后，公安民警用警戒繩封鎖了事故現場，并封存了6部水泥攪拌車和1臺高臺泵泥車。現場留有醫務人員搶救時留下的一些醫療廢品。攪拌機后面南北朝向并排放有標量為12000升的兩個①②號白色塑料圓形柱容罐（減水劑容罐），①號容罐在施救人員過程中已被在場的員工推倒在地，罐口朝東，罐內殘留約有200升減水劑、一條繩子，和幾只鞋子，罐外一旁放有一把鐵梯子和兩根鐵鍬及現場員工的幾只鞋子，現場殘留有減水劑酸臭味。
（三）技術鑒定情況。經龍川縣公安局對尸體檢驗鑒定：死者謝新彩、黃貴、謝勇強缺氧窒息死亡。死者賴偉藝尸體因家屬不愿意尸檢，其家屬同意認定賴偉藝的死因與其他三名死者一樣是缺氧窒息死亡。
（四）氣象情況。事故發生當日天氣晴，氣溫21-27.8℃，微風。
二、事故發生經過和應急處置情況
（一）事故發生單位經過。2017年5月2日10時左右，龍富建材廠工人謝勇強和黃貴一起進入殘留裝有500升減水劑的容罐檢修罐底出水管。大約5分鐘后，在旁邊清理衛生的工人謝國優沒看到謝勇強和黃貴兩人，于是爬上罐頂，只見他們倒在容罐里沒有任何動靜，便大聲喊“救命”。該廠主管謝新彩和攪拌車司機賴偉藝聞訊趕來，先后進入容罐救人。過了許久，謝國優未見有動靜，又再次呼救，廠內的其他人員聞聲趕來用鐵鍬敲開容罐底出水口，讓容罐液體（減水劑）流出，并把容罐推倒，將4個人拉出來進行搶救。
經120醫務人員趕來現場證實，謝勇強、黃貴、謝新彩和賴偉藝已經死亡。
（二）事故應急處置情況。2017年5月2日10時43分，龍川縣應急辦值班人員接到其負責人電話稱：10時42分接到縣公安局負責人電話報告說，在豐稔鎮有一攪拌廠發生4人死亡事故。
10時43分，縣應急辦負責人第一時間趕往現場，并通過電話方式向縣委、縣政府主要負責同志、分管安全生產負責同志簡要匯報事故基本情況。縣應急辦通知縣公安、住建、環保、衛計、安全監管局和豐稔鎮等相關單位立即趕赴現場進行搶救。
5月4日，龍川縣龍富建材廠與死者家屬達成賠償協議。4名死者在5月11日前已全部火化。
（三）應急處置評估情況。經評估，事故發生初期，龍富建材廠2名工人作業暈倒在容罐內后，另外2名工人冒險盲目進入容罐施救，造成了事故死亡人員的擴大。事故發生后，當地黨委政府組織協調縣有關單位和相關部門迅速開展應急處置，現場處置得當，救援過程未發生次生衍生事故，事故應急處置較好。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況
該事故共造成4人死亡，直接經濟損失484萬元。
（一）謝勇強，男，35歲，龍川縣黃石鎮人。
（二）黃 貴，男，29歲，龍川縣麻布崗鎮人。
（三）謝新彩，男，47歲，龍川縣黃石鎮人。
（四）賴偉藝，男，46歲，龍川縣黃石鎮人。
四、相關職能部門日常監管情況
（一）住建部門。
2015年3月17日，龍川縣住建局對龍川縣龍富建材廠下達了“立即停止生產”的通知書。
2016年6月7日，龍川縣住建局到該廠進行例行檢查，該廠大門關閉。工作人員沒有進入，僅在外面往內看見攪拌站未進行運轉，判斷已停止生產。
2017年4月18日，龍川縣住建局到該廠進行無資質混凝土攪拌站情況調查登記，調查表顯示：該廠于2014年4月建設，是新建的預拌混凝土攪拌站，且符合當地產能發展規劃，要求該廠抓緊時間辦理資質證書。
經調查，2014年6月，龍川縣龍富建材廠未取得縣住建部門的有關續進行開工建設。多年來，龍川縣住建局對龍富建材廠違法違章建筑未進行查處。同時，該廠從投產至事故發生時從未停止生產，且該企業多年未辦理預拌混凝土相關資質、也沒有到龍川縣住建部門登記備案；龍川縣住建局對此一直沒有依法依規查處。
（二）環保部門。
2015年3月10日，龍川縣環保局環境監察分局執法人員日常執法巡查發現，該廠未辦理環保審批手續，責令該廠立即停止生產并完善相關環保手續。
2015年4月1日，龍川縣環保局環境監察分局對該廠進行復查發現，該廠仍在施工建設。
2015年4月22日，龍川縣環保局環境監察分局對該廠進行了立案，作出“立即停止建設和生產，罰款人民幣50000元，60日內拆除所有設備，恢復生態原貌”的行政處罰。并查封該廠的“一條混凝土、砂漿生產線”。
5月23日，龍川縣環保局環境監察分局對該廠查封的一條混凝土、砂漿生產線進行查封解除。
經調查，龍富建材廠在規定期限內只繳納了50000元罰款，并未按行政執法要求停止建設和生產、60日內拆除所有設備和恢復生態原貌。
2015年8月28日，龍川縣環保局對龍富建材廠年產30萬立方米混凝土項目環境影響報告作出批復，同意該廠項目的生產廠區擬建在豐稔鎮烏石壩深坑瀝尾。
經調查，截至事故發生，龍川縣龍富建材廠仍未按照龍川縣環保局批復的選址進行搬遷。
（三）國土部門。
2014年7月4日和15日，龍川縣國土局對龍富建材廠違法用地行為兩次下發了通知書責令整改。
2015年2月6日，龍川縣國土局對該廠違法行為進行立案，并下發行政處罰決定書，責令該廠在10日內自行拆除在非法占用土地上新建的建筑物和其它設施，恢復土地原狀并處以38000元罰款；
經調查，該廠在規定時間內繳納了罰款，但并未按要求自行拆除在非法占用土地上新建的建筑物和恢復土地原狀。
2015年5月19日，龍川縣國土局給龍富建材廠（項目名稱水泥攪拌場）頒發了《臨時用地批準書》，土地坐落在龍川縣豐稔鎮豐聯村烏石壩深坑瀝，有效期2年。
經調查，該臨時用地其實是位于攪拌場1公里之外的第三者用地，地名叫“過水塘”并非叫“深坑瀝”，不是龍富建材廠用地。
（四）林業部門。
2015年4月22日，龍川縣豐稔鎮林業站出具了證明：龍富建材廠在地處“過水塘”所建廠房用地屬“畬地”。
2015年5月13日，龍川縣林業局以龍富建材廠（地址為豐稔鎮烏石壩經濟合作社深坑瀝）未經該局批準擅自改變林地用途占用林地700平方米為由進行立案處罰，并下發了《責令整改通知書》，要求該廠“限期一個月內恢復原狀”和罰款10500元。
經調查，2015年5月13日，龍富建材廠繳納了罰款，并沒有“限期一個月內恢復原狀”。
2015年5月13日，龍川縣林業局為龍富建材廠出具了證明：該廠在豐稔鎮烏石壩合作社“深坑瀝”辦攪拌場，占用林地700平方米，屬于擅自占用林地。
經調查，龍富建材廠所在地名為“深坑瀝”，是廢棄的石場，并非是林地。而林業局對該廠作出立案處罰的地名叫“過水塘”，也不是林地，而是“畬地”。
五、事故原因和性質
（一）直接原因。龍川縣龍富建材廠工人在進入長期密閉并露天高溫日曬的容罐內作業前，沒有認真排查容罐內部情況，未提前打開罐頂蓋，做好通風處理，存在事故隱患；作業過程中，未佩戴好勞動防護用品，存在違章作業和盲目施救，導致缺氧窒息死亡。
（二）間接原因。
1.企業安全生產主體責任不落實。
龍川縣龍富建材廠未配置專（兼）職安全管理人員，沒有制訂安全生產管理制度，沒有對員工進行安全生產教育和培訓；未能保證員工具備必要的安全生產知識,不熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，導致員工在有事故隱患的環境中，違規違章和冒險、盲目作業，造成死亡；沒有制定生產安全事故應急救援預案。發生事故后，員工不具備應急救援和事故報告的基本常識，導致員工無組織的盲目施救，造成二次傷亡，擴大了事故的死亡人數。
2.龍川縣相關職能部門監管不到位。
（1）龍川縣住建局未按照《龍川縣住房和城鄉規劃建設局主要職責內設機構和人員編制規定》（龍府辦〔2010〕98號）依法查處龍川縣龍富建材廠的違法違章建筑；未按照《廣東省促進散裝水泥發展和應用規定》（廣東省人民政府令第156號）、《廣東省散裝水泥設施設備備案管理辦法》（粵建散2012〕59號）和《廣東省散裝水泥設施設備備案管理辦法》（粵散辦〔2012〕60號）的有關規定認真履行對龍川縣龍富建材廠生產預拌混凝土的監督管理。
（2）龍川縣國土局對臨時用地日常監管不到位。該局明知龍富建材廠套用地名弄虛作假申請臨時用地建水泥攪拌場，不但不進行糾正，還“以罰代管”且違規辦理《臨時用地許可》審批。
（3）龍川縣林業局未按規定履行林業執法監督指導職責。對龍富建材廠弄虛作假套用地名不糾正，且“以罰代管”違規執法。
（4）龍川縣環保局對龍富建材廠行政處罰執行不徹底。
3.當地黨委政府安全生產屬地管理職責不到位。
（1）豐稔鎮委、政府未全面貫徹執行黨和國家有關安全生產方針政策和法律法規，未按省、市、縣部署的安全大檢查、隱患排查治理規定要求履行屬地監管責任，對龍富建材廠非法生產經營存在的安全風險認識不足，未按規定進行監督管理。未組織有關部門有效整治龍富建材廠存在的事故隱患，未認真督促有關部門加強對龍富建材廠的安全監管工作。
（2）龍川縣委未認真貫徹落實黨的安全生產方針政策和安全生產“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求，未有效督促龍川縣政府及有關部門履行安全生產職責。龍川縣政府沒有牢固樹立安全發展理念，未能正確處理安全與發展的關系，未按規定進行監督管理對有關職能部門違規為龍富建材廠審批的問題失察，未有效督促指導有關職能部門對該廠的安全監管職責，對長期非法生產的涉事企業未采取措施進行關閉。
（三）事故性質。經調查認定，龍川縣龍富建材廠“5·2”較大窒息事故是一起生產安全責任事故。
六、對事故有關責任人員和單位的處理建議
（一）司法機關已采取措施人員（3人）。
1.劉春富，龍川縣龍富建材廠主要負責人。因涉嫌重大責任事故罪（附帶民事賠償）被司法機關于2017年6月29日批準逮捕。
2.吳日輝，龍川縣散裝水泥辦公室主任。因涉嫌玩忽職守罪立案調查，于2017年6月28日被司法機關采取刑事拘留措施，2017年7月13日批準逮捕。
3.周永青，群眾，龍川縣住建局總工程師。2014年3月至今，分管散裝水泥辦公室工作；2017年1月至今，分管規劃建設監察工作。因涉嫌玩忽職守罪立案調查，于2017年7月20日被司法機關采取刑事拘留強制措施。
（三）建議給予黨紀、政紀處分人員（10人）。
1.黃中平，中共黨員，龍川縣旅游局黨組成員、副局長。2010年12月至2017年5月任龍川縣住建局黨組副書記，2011年5月至2015年12月分管規劃建設監察股工作期間，未按規定履行職責，對龍富建材廠的違法違章建筑未進行查處；對事故的發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告和行政降級處分。
2.徐永俊，中共黨員，龍川縣住建局總支部委員、總規劃師。2014年至2015年協管散裝水泥辦公室工作期間，未按規定履行職責，對龍富建材廠非法生產經營預拌混凝土行為未進行監管；對事故的發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告和行政記大過處分。
3.鄭偉東，中共黨員，龍川縣住建局黨組成員、副局長。2016年1月至2017年1月分管規劃建設監察股工作期間，未按規定履行職責，對龍富建材廠的違法違章建筑未進行查處，對事故的發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告和行政記大過處分。
4.邱水平，中共黨員，龍川縣住建局規劃建設監察股負責人。2011年1月至2016年2月，任規劃建設監察股股長；2016年2月任現職至今。未按規定履行職責，對龍富建材廠違法違章建筑未進行查處；對事故的發生負有日常監管不到位責任，建議給予黨內嚴重警告和行政撤職處分。
5.葉偉忠，中共黨員，龍川縣房屋安全鑒定站站長（事業編制）。在2014年1月至2015年1月任龍川縣散裝水泥辦公室主任期間，對龍富建材廠非法生產經營預拌混凝土行未進行日常監管；對事故的發生負有日常監管不到位責任，建議給予黨內嚴重警告和降低崗位等級處分。
6.何成軍，中共黨員，龍川縣國土局黨組成員、副局長。未按規定履行職責，對龍富建材廠臨時用地違規審批許可。建議給予黨內嚴重警告和行政記大過處分。
7.鄒志藝，中共黨員，龍川縣國土局砂石管理站站長（事業編制）。濫用職權，對龍富建材廠臨時用地違規審批許可。建議給予黨內嚴重警告和撤職處分。
8.陳錫亨，中共黨員，龍川縣林業局黨組成員、副局長。未按規定履行林業執法監督指導職責。建議給予黨內嚴重警告和行政記大過處分。
9.王云卿，中共黨員，龍川縣林業局野生動植物保護站站長、林政股負責人（事業編制）。未按規定履行職責，違規執法。建議給予黨內嚴重警告和降低崗位等級處分。
10.吳浪浩，中共黨員，龍川縣環保局監察分局局長。履行職責不夠到位，對該龍富建材廠行政處罰執行不徹底。建議給予黨內警告和行政記過處分。
（四）建議誡勉談話人員（2人）。
王國清，中共黨員，龍川縣住建局黨組書記、局長。督促縣住建局查處非法生產經營預拌混凝土和違法違章建筑監管不到位，對事故的發生負有領導責任，建議按照干部管理權限，對其進行誡勉談話。
張樹青，中共黨員，現任龍川縣政協常委，2015年12月1日至2017年1月15日任龍川縣住建局黨組書記、局長，任職期間督促縣住建局查處非法生產經營預拌混凝土和違法違章建筑監管不到位，對事故的發生負有領導責任，建議按照干部管理權限，對其進行誡勉談話。
（五）行政處罰及問責建議。
1.建議河源市安全監管局依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，對龍川縣龍富建材廠實施行政處罰；建議龍川縣政府按法律相關規定對該廠實施關閉。
2.建議責成豐稔鎮委鎮政府向龍川縣委縣政府作出深刻檢查；
3.建議責成龍川縣住建局、國土局、環保局、林業局向龍川縣委縣政府作出深刻檢查；
4.建議責成龍川縣委、縣政府向市委市政府作出深刻檢查，認真總結和吸取事故教訓，進一步加強和改進安全生產工作。
七、事故防范和措施建議
為全面貫徹落實國家、省和市相關安全生產工作會議精神以及市委書記丁紅都同志的重要批示精神，切實保護人民群眾生命財產安全，深刻吸取事故教訓，加強安全生產和預拌混凝土管理工作，提出以下建議：
（一）增強依法行政意識，不斷提高安全監管水平。各縣區、各部門要堅持依法行政，進一步提高運用法治思維和法治方式解決問題的能力。改革必須于法有據，法律法規必須執行。強化行政執法監督，切實規范執法行為，促進執法公開、公平、公正。
（二）牢固樹立安全發展理念，建立健全安全生產責任體系。龍川縣各級黨委政府要牢固樹立“紅線意識”和安全發展理念，把安全生產工作擺在更加突出的位置，切實維護人民群眾生命財產安全。要健全并落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”安全生產責任制，確保企業安全生產主體責任到位、黨委政府的領導責任到位、有關部門的監管責任到位。要加強對建筑施工預拌混凝土等建設項目的安全風險辨識、分析和評估，把好規劃、建設、運營等關口，從源頭上杜絕和防范安全風險。
（三）加強預拌混凝土管理，建立健全具體管理制度。有關部門要針對此次事故發生原因，建立健全完善預拌混凝土全過程管理制度，指導規范預拌混凝土建設和運營等工作，落實“管行業必須管安全”的原則。龍川縣各級黨委政府及其有關部門要深刻吸取事故教訓，完善相配套的預拌混凝土建設和運營管理的規章制度，做到審查有依據、建設有標準、執法有遵循、應急有準備和管控有保障，確保預拌混凝土行業安全生產。
（四）嚴格落實安全生產主體責任，夯實安全生產基礎。生產經營單位必須嚴格遵守國家法律法規，把保護職工的生命安全與健康放在首位，決不能以犧牲百姓的生命和健康為代價換取經濟效益。要嚴格落實安全生產主體責任,建立健全安全生產責任制和安全生產規章制度，加大安全生產投入，加強從業人員安全生產、應急處置培訓教育。要切實加強作業場所安全管理，提高從業人員現場應急處置能力和自救互救能力。要完善落實隱患排查治理制度，建立隱患排查治理自查自報自改機制，認真開展作業場所危險因素分析，加強安全風險等級防控。
（五）加強安全生產管理，強化風險管控意識。各級政府要準確把握安全與發展、改革與法治的關系，始終把安全生產放在首要位置。要健全安全監管工作機制,處理好綜合監管與行業監管、屬地監管的關系,不斷提升安全監管水平。要從源頭上杜絕事故隱患，加強建設項目安全監管，加強事中事后監管，及時發現安全風險和隱患，不斷完善風險跟蹤、監測、預警、處置工作機制，防止“想不到”的問題引發的安全風險，切實維護人民群眾生命和財產安全。
（六）加強應急管理工作，全面提升應急管理能力。各級政府要加強應急救援工作，健全統一指揮、反應迅速、協調有序、運作高效的應急處置機制，科學施救，最大限度減少人員傷亡和財產損失。要完善應急預案，加強應急演練，提高應急準備的針對性、協同性和實效性。
“5·2”龍川縣龍富建材廠較大事故調查組
2017年7月25日
信息來源：安全生產監督管理局
粵公網安備 44160202000112號
