河源市粵贛高速東源縣熱水路段“5·3”較大道路交通事故的調查報告
2014年5月3日16時40分,在粵贛(龍河)高速東源縣熱水路段(126KM+300M處)發生了一起重型半掛牽引車(浙H05607浙H0945掛)下坡剎車失控,依次碰撞前方緩慢通行的12輛小轎車,致其中1輛小轎車(粵B3VC73)內4人當場死亡、其余車輛23人受傷的較大道路交通事故。為切實做好事故調查處理工作,河源市人民政府根據《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規定,成立了“粵贛高速東源熱水路段‘5·3’較大道路交通事故調查組”。事故調查組由市安全監管局副局長李少輝任組長,市公安局副局長徐學章任副組長,成員由市監察局、公安局、安全監管局、總工會和公安交警支隊抽調人員組成,并邀請市檢察院派員參加了事故調查。事故調查組經過認真調查,已查清了事故發生的經過和原因,認定了事故性質和責任,提出了處理建議和防范整改措施。有關情況報告如下: 一、事故發生的基本情況 (一)肇事車輛浙H05607(浙H0945掛)基本情況。 1.車輛情況:浙H05607東風牌重型半掛牽引車,車輛型號:DFL4251A10;準牽引總質量:40000kg;注冊日期:2013年4月10日,發證日期:2013年4月10日;檢驗有效期:2015年4月; 在中華聯合財產保險股份有限公司浙江省江山支公司購買了交強險和商業保險。 浙H0945掛閩峰牌重型低平板半掛車,品牌型號:FDF940LEDF;核準載質量:33000kg;注冊日期:2012年8月24日,發證日期:2013年4月10日;檢驗有效期:2014年8月;在中華聯合財產保險股份有限公司浙江省江山支公司購買了交強險和商業保險。 浙H05607(浙H0945掛)車輛原實際支配人是浙江省衢州市福中物流有限公司,地址:浙江省衢州市柯城區雙港西路189號,法人:江紅飛(男,浙江省衢州市人),2014年6月10日換發了《中華人民共和國道路運輸經營許可證》。2013年10月18日,該公司將車輛(包括掛車)轉賣給了黃齊斌(浙江省江山市人),轉讓價45萬元,但雙方一直未辦理過戶手續,該車行駛證、道路運輸經營許可證、保險戶口等相關手續材料仍掛在福中物流有限公司名下進行運輸作業。 2.駕駛員情況:周華勇,男,漢族,1976年9月20日出生,浙江省江山市峽口鎮人。持A2類機動車輛駕駛證,初次領證日期:2000年7月6日,換審日期2008年7年6日,有效期限6年;駕駛證發證機關:浙江省衢州市公安局交警支隊,駕駛證狀況正常。 (二)受碾壓車輛粵B3VC73基本情況。 1.車輛情況:北京現代小型轎車;車輛型號:BH71G0BMY;核定載人數:5人,實載4人;初次注冊日期:2013年8月16日;檢驗有效期:2015年8月;車輛所有人為黃建平;行駛證發證機關:廣東省深圳市公安局交警支隊;該車在太平洋保險公司投保。 2.駕駛員情況:黃建平,男,漢族,1974年10月11日出生,江西省贛州市上猶縣人。持C1類機動車輛駕駛證,初領日期2013年5月16日,有效期限至2019年5月16日,實習期至2014年5月16日;駕駛證發證機關: 廣東省深圳市公安局交警支隊,駕駛證狀況正常。 (三)道路、天氣情況。粵贛(龍河)高速為南北走向雙向全封閉高速公路,南至廣州、深圳,北至江西省方向,限速100公里/小時。路面寬23米,中央隔離欄2米,單向道路寬10.4米,分快車道、慢車道(3.7米)和緊急停車道(2.8米)。平直水泥路面,路面干潔完好。事故現場位于粵贛(龍河)高速南行126KM+300M路段,事故地點為長下坡路段,坡度為i=0.04,路況復雜,后方有“S”形連續下上坡、轉彎,前方再下長坡,視線不良。 事發當天天氣晴朗,能見度良好。 (四)事故現場勘查情況。事故發生后,肇事車輛浙H05607(浙H0945掛)車停定在中間隔離帶防護欄上,車頭向南,尾朝北。車頭右前角及左側駕駛室損壞?;汢3VC73小轎車被浙H05607(浙H0945掛)車輛擠壓在低平板半掛車工具箱下面位置?;汢3VC73小轎車損毀嚴重,車內物品凌亂,部分衣物及行李散落在車內。車內發現4具尸體(尸體1:在駕駛位置,男性,黃建平;尸體2:在副駕駛位置,男性,黃建明;尸體3:在后排右邊位置,男性,張祖饒;尸體4:在后排左邊位置,女性,張秀梅)。 (五)肇事車輛技術鑒定情況。事故發生后,經廣東華標痕跡司法鑒定所對肇事車輛浙H05607(H0945掛) 重型半掛牽引車的技術性能鑒定結果顯示:事故前,車輛轉向系的技術性能符合技術標準,制動系的技術性能不符合技術標準,車輛碰撞前的瞬時行駛速度為85.77公里/小時。 (六)肇事駕駛員血液鑒定情況。經廣東太太法醫物證司法鑒定中心檢驗,周華勇血液中未檢出酒精。 二、事故發生經過和救援處置情況 (一)事故發生經過。5月3日16時40分左右,肇事司機周華勇駕駛浙H05607(浙H0945掛) 重型半掛牽引車由江西往深圳方向行駛,當車行駛至粵贛(龍河)高速南行126KM+300M路段事故發生點時,因前方下長坡處出現擁堵車流緩慢通行時剎車不及時,制動系統失靈,與前方緩行的粵B3VC73、粵PSS278、粵B8E476、粵B9CY59、粵S4613Y、粵PAY882、粵PEX133、粵S9699F、粵BE2129、粵S32R97、粵S85879、粵A255WK共12輛車及高速公路中間護欄發生連環碰撞,其中1輛現代牌小轎車(粵B3VC73)被擠壓在低平板半掛車工具箱下面位置,碾壓變形致車上黃建平、黃建明、張秀梅、張祖饒4人當場死亡;連環碰撞的其它11輛車上司乘人員歐惠萍、劉博文、劉博成、李元、張成、鐘姝玲、鐘慰林、許永忠、朱定正、何小梅、朱劍波、黃軍強、朱美農、黃雪榆、黃偉林、范楨、余佳雋、田洪、劉衍波、劉橋生、何曙丹、鐘濤、鐘志均共23人受傷,12輛車不同程度及高速公路路產損壞。 (二)事故救援處置工作情況。事故發生后,浙H05607(浙H0945掛) 重型半掛牽引車副駕駛員鄒祥青打電話報警并及時做好相關防護措施,等待救援。接到報案后,市交警支隊、高速一大隊及事故中隊民警迅速出警,開展現場勘查,施救和現場處置過程中臨時實行交通管制,間斷放行滯留在現場的車輛,并逐級報告事故情況。市政府、市公安、安全監管局有關領導先后趕赴事故現場組織消防、路政及醫護人員開展救援。經趕到現場的120醫護人員現場診斷證實,粵B3VC73小轎車內4名司乘人員已經死亡,并迅速將其他受傷的人員火速送往醫院搶救?,F場處置結束后,市政府及相關部門召開了緊急會議,要求全力救治傷者及認真做好善后工作,并采取積極有效措施,穩定死傷者家屬情緒。 經事故調查組調查,在該起事故應急處理時,市政府及相關行政職能部門能按照《國務院安委會關于進一步加強生產安全事故應急處置工作的通知》(安委﹝2013﹞8號)要求,及時啟動事故的各項應急處置方案,各職能部門領導高度重視,親臨事故現場指揮組織救援,行動迅速,措施恰當,最大程度減少了事故人員傷亡和財產損失。同時,政府各級相關部門做好了事故善后處理工作,采取積極有效措施,切實維護社會穩定,防止引發群體事件和上訪事件。 三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失情況 粵贛高速東源縣熱水路段“5·3”較大道路交通事故,造成4人當場死亡、23人受傷,善后處理喪葬費、撫恤金、死亡賠償金、傷者治療費、車輛損毀等直接經濟損失約400多萬元。 (一)死亡人員情況。 1.黃建平,男,漢族,1974年10月11日出生,江西省贛州市人,是粵B3VC73小轎車駕駛員; 2.黃建明,男,漢族,1977年1月18日出生,江西省贛州市人,是粵B3VC73小轎車乘員; 3.張秀梅,女,漢族,1977年11月5日出生,江西省贛州市人,是粵B3VC73小轎車乘員; 4.張祖繞,男,漢族,1974年12月7日出生,江西省贛州市人,是粵B3VC73小轎車乘員。 (二)受傷人員情況。 1.鐘慰林,男,漢族,1989年7月7日出生,江西省贛州市龍南縣人,粵B9CY59車上乘員; 2.許永忠,男,漢族,1988年6月15日出生,江西省贛州市龍南縣人,粵B9CY59車上乘員; 3.鐘姝玲,女,漢族,1982年5月16日出生,江西省贛州市龍南縣人,粵B9CY59車上駕駛員; 4.李元,女,漢族,1987年4月4日出生,湖北省洪湖市曹市鎮人,粵B8E476車上駕駛員(孕婦)。 5.張成,男,漢族,1988年1月8日出生,湖北省大悟縣宣化鎮人,粵B8E476車上乘員。 6.歐惠萍,女,漢族,1985年7月7日出生,粵PSS278車上乘員。 7.劉博文,5歲,粵PSS278車乘員。 8.劉博誠,10個月,粵PSS278車上乘員。 9.朱定正,男,漢族,1984年10月23日出生,東源縣燈塔鎮人,粵S4613Y車上駕駛員(重傷手術)。 10.何小梅,女,漢族,1982年4月28日出生,粵S4613Y車上乘員(孕婦)。 11.朱劍波,男,漢族,1984年8月23日出生,粵S4613Y車上乘員。 12.劉橋生,男,漢族,1971年10月14日出生,河源市連平縣大湖鎮人,粵S32R97車上乘員。 13.何曙丹,男,漢族,1979年1月03日出生,河源市連平縣三角鎮人,粵S32R97車上乘員。 14.劉衍波,男,漢族,1977年2月13日出生,河源市連平縣大湖鎮人,粵S32R97車上駕駛員。 15.鐘濤,14歲,河源市連平縣大湖鎮人,粵S32R97車上乘員。 16. 鐘志均,男,漢族,1972年9月12日出生,河源市連平縣大湖鎮人,粵S32R97車上傷員。 17.朱美農,37歲,河源市源城區埔前鎮人,粵PAY882車上傷員。 18.黃雪榆,11歲,河源市源城區埔前鎮人,粵PAY882車上乘員。 19.黃偉林,8歲,河源市源城區埔前鎮人,粵PAY882車上乘員。 20.黃軍強,男,漢族,1975年1月28日出生,河源市源城區埔前鎮人,粵PAY882車上駕駛員。 21.范楨,男,漢族,1976年12月3日出生,江西省瑞昌市人,粵S9699F車上駕駛員。 22.余佳雋,女,漢族,1982年2月21日出生,四川省達縣石梯鎮人,粵S9699F車上乘員。 23.田洪,女,漢族,1989年12月6日出生,深圳市羅湖區人,粵S9699F車上乘員。 四、事故原因和性質 (一)事故發生原因。 1.直接原因。周華勇駕駛浙H05607(浙H0945掛) 重型半掛牽引車由北往南方向行駛至粵贛(龍河)高速南行126KM+300M路段事故發生點時,因操作不當,機動車制動系統技術性能不符合技術標準;未按照操作規范安全駕駛;機動車載物超過行駛證登記核定的載質量(核定載質量40噸,實載64.077噸),導致與前方因道路擁堵而緩慢通行的12輛車及高速公路中間護欄發生連環碰撞,是造成此事故發生的直接原因。 2.間接原因。浙江省衢州市福中物流有限公司未及時將出讓的車輛辦理過戶手續,車輛的行駛證、道路運輸經營許可證、保險戶口等相關手續材料都一直以其公司名義從事運輸作業,而公司卻沒有跟蹤加強駕駛人、押運人、車輛技術安全性能狀況的管理,對肇事駕駛員周華勇無從業人員上崗資格證上崗作業、安全意識不強、駕駛有剎車系統不符合安全技術性能要求的車輛上路行駛發生事故,有一定的間接原因。 (二)事故性質。事故調查組經過認真細致的調查,認定河源市粵贛高速東源熱水段“5·3”較大道路交通事故,是一起較大生產經營性道路交通責任事故。 五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議 1.周華勇,未取得從業人員上崗資格證而駕駛制動系統的技術性能不符合技術標準車輛從事運輸作業并載重載物,導致與前方因道路擁堵而緩慢通行的12輛車及高速公路中間護欄發生連環碰撞,造成事故。其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第二十一條、第二十二條第一款,《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第五十四條之規定,建議由河源市司法部門追究其法律責任,并由駕駛證發證部門(浙江省衢州市公安局交警支隊)吊銷其駕駛證。 2.浙江省衢州市福中物流有限公司,未對肇事駕駛人、車輛實施跟蹤管理,因駕駛人周華勇無從業人員上崗資格證從事道路運輸時,駕駛剎車系統失靈的不符合安全技術性能要求的車輛上路行駛發生事故,負事故間接責任和民事賠償連帶責任,建議由河源市安全監管局依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的有關規定給予行政處罰。 3.河源市公安局交警支隊高速一大隊,在“五一”節假日期間未安排好路面管控和執勤巡邏,打擊查處超載、超速等違法違章行為不夠到位,日常道路交通安全整治工作存在整治不徹底、不嚴厲的漏洞。在節假日出現車流擁堵狀況時,應急措施不夠落實,未科學合理安排警力及時疏導、引導車流。建議交警支隊高速一大隊向市公安局作書面檢討,對當日值班高速一大隊長副大隊黃小軍、陳偉軍和高速一大隊中隊長鄒書輝進行誡勉談話。 4.省高速公路河源分公司路政大隊河源中隊,在“五一”節假日期間未安排好路面管控和執勤巡邏,對該復雜路段多年來存在事故隱患的公路復雜路況和相關安全設施未進行及時有效整改,未嚴格按高標準符要求養護、管理公路。建議省高速公路對大隊長周仕榮、中隊長胡農華進行通報批評。 六、防范整改措施 針對造成這起事故的存在問題,提出如下整改措施: (一)浙江省衢州市福中物流有限公司應吸取事故教訓,樹立管生產經營必須管安全的意識,強化安全生產主體責任,加強對運輸車輛的管理和駕駛人員的崗位培訓,防止事故發生。 (二)落實治超責任,盡快投資建設治超檢測站。根據廣東省交通運輸廳《關于粵贛高速公路設置治超檢測站的批復》(粵交執〔2009〕685號)和《關于粵贛高速公路設置治超檢測站重新選址建設的函》(粵交執〔2012〕410號)意見,建議省高速公路河源分公司盡快落實治超檢測站的投資建設,河源市交通運輸局綜合行政執法局抓好貨運源頭治超工作,加強粵贛高速公路超限超載源頭環節的全程監管,確保車輛源頭裝載符合要求,避免或減少事故的發生。 (三)河源市公安局交警支隊應加強高速一大隊隊伍建設,配置足夠執勤警力、裝備和經費,保障民警路面巡邏、監控、執勤的人力、經費的足額投入,切實做好交通安全監管工作。 (四)河源市公安局交警支隊高速一大隊應繼續抓好高速公路事故隱患排查、交通安全整治工作。進一步加強路面巡邏監控,加大交通安全宣傳力度,提高執勤效能,嚴查大型貨車超速、超載駕駛行為,防止類似事故發生。 (五)省高速公路河源分公司要對轄區內的高速公路進行全面事故隱患整治排查,切實采取有效措施管理養護高速公路,高標準完善高速公路安全設施和排查治理措施,落實好安全監管責任。 粵贛高速東源熱水段“5·3”較大 道路交通事故調查組 2014年6月30日