HBG-2024-011
河醫(yī)保發(fā)〔2024〕31號
各縣醫(yī)療保障局、財政局，江東新區(qū)發(fā)展財政局、江東新區(qū)社會事務局，市醫(yī)保局源城分局，市醫(yī)保管理中心：
為進一步完善我市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保生育保險制度，根據《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號）《河源市人民政府關于印發(fā)河源市基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（河府〔2023〕43號）等政策要求，結合我市實際，現就完善我市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策有關事項通知如下：
一、職工醫(yī)保產前檢查：符合國家和省規(guī)定的產前檢查補助標準為1000元。
二、職工醫(yī)保計劃生育醫(yī)療費用：放置、取出宮內節(jié)育器150元；輸卵管結扎術500元、輸精管結扎術200元、輸卵管復通術3000元、輸精管復通術2000元；人工流產400元；引產術800元。
三、參保職工發(fā)生的產前檢查、計劃生育醫(yī)療費用超過上述費用標準的，按上述標準予以核報后，超出部分由個人自付；未達到上述費用標準的，按實際發(fā)生的醫(yī)療費用予以核報。
四、除職工醫(yī)保產前檢查、計劃生育醫(yī)療費用實行定額支付外，我市參保職工和參保居民發(fā)生的生育醫(yī)療費用及相關合并癥、并發(fā)癥醫(yī)療費用（含計劃生育合并癥、并發(fā)癥），對于起付標準以上、基本醫(yī)療保險最高支付限額以下的政策范圍內醫(yī)療費用，由個人、基本醫(yī)療保險、大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助和醫(yī)療救助基金按規(guī)定負擔。
1.起付標準。按照《河源市人民政府關于印發(fā)河源市基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（河府〔2023〕43號）有關規(guī)定執(zhí)行。
2.職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人住院支付比例。一級定點醫(yī)院報銷比例按照《河源市人民政府關于印發(fā)河源市基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（河府〔2023〕43號）有關規(guī)定執(zhí)行。二級、三級定點醫(yī)院報銷比例在現行職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院醫(yī)療費用報銷的基礎上提高5％。
3.以上生育醫(yī)療費用經報銷后，報銷金額低于原類別定額標準的按實際發(fā)生的醫(yī)療費用予以核報（不超過原類別定額標準）。
五、我市參保職工和參保居民發(fā)生的生育醫(yī)療費用及相關合并癥、并發(fā)癥醫(yī)療費用支付結算納入DIP付費與定點醫(yī)院結算。以2023年度的生育醫(yī)療費用為基數，加上基金預期增長率，納入2024年度DIP付費可分配總額中。
六、我市參保人市外發(fā)生的生育醫(yī)療費用按照原定額標準執(zhí)行，由個人、基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定負擔，具體標準如下：
1.職工醫(yī)保報銷標準為：
分娩住院：妊娠28周（含28周）以上分娩或者妊娠不滿28周流產兒成活的，補助標準為順產2200元、難產（吸引產、鉗產、臀位產）3000元、剖宮產（含多胞胎）5000元。
2.居民醫(yī)保報銷標準為：
自然分娩補助1500元；剖宮產補助3000元。
3.以上生育醫(yī)療費用低于補助標準的按實際發(fā)生醫(yī)療費用予以核報，高于補助標準的按補助標準支付。
七、本通知自2024年7月1日開始實施，有效期五年。此前印發(fā)的相關通知與本通知不一致的，以本通知為準，實施期間如遇國家和省政策調整的，從其規(guī)定。
河源市醫(yī)療保障局 河源市財政局
2024年5月6日
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