一、文件制定的背景說明
為加強和規(guī)范基本醫(yī)療保險門診特定病種管理，進一步減輕患慢性病參保人的長期費用負擔(dān)，根據(jù)《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》(粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號)、《關(guān)于推動廣東省基本醫(yī)療保險定點零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障工作的指導(dǎo)意見》(粵醫(yī)保發(fā)〔2019〕27號)、《關(guān)于全面開展省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》(粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕7號)、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（粵醫(yī)保函〔2020〕483號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
二、《管理辦法》主要內(nèi)容
《管理辦法》共6章、27條，主要內(nèi)容：
（一）總則
門特疾病含義及人群。門診特定病種是指診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。門特醫(yī)療費用由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人的門特保障適用本辦法。
（二）待遇保障
1.我市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特范圍。門特費用報銷不設(shè)起付線。
2.精神分裂癥等10個病種政策范圍內(nèi)支付比例，按照參保人參保險種分別參照職工醫(yī)保、居民醫(yī)保就診醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；其他病種政策范圍內(nèi)支付比例，在職職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人支付比例均為70%，退休職工73%（包括已在市內(nèi)審核確認門特病種的市外異地就醫(yī)備案參保人）；未辦理市外異地就醫(yī)備案手續(xù)的，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人支付比例均為60%。
3.醫(yī)保基金支付門特的基本醫(yī)療費用，實行病種年度限額管理。
（三）就醫(yī)購藥管理
1.門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期統(tǒng)一按《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（粵醫(yī)保函〔2020〕483號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2.定點醫(yī)療機構(gòu)申請開展門特病種待遇認定、治療服務(wù)資格，按照門特病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
3.參保人罹患門特病種范圍的疾病，申請門特病種待遇認定，應(yīng)選擇具備相應(yīng)門特病種診斷資格的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理。
4.按照處方管理規(guī)定和相關(guān)病種臨床診療規(guī)范的前提下，按照“因病施治、合理用藥”的原則，經(jīng)評估后，可根據(jù)病情需要將門特單次處方醫(yī)保用藥量延長到12周。
5.省內(nèi)異地、跨省異地就醫(yī)門特備案、定點等管理按照《關(guān)于全面開展省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》(粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕7號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（四）費用結(jié)算
1.參保人在選定醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門特醫(yī)療費用，屬于個人支付的部分，由參保人與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)藥機構(gòu)先予記賬，每月匯總后向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。
省內(nèi)異地、跨省異地就醫(yī)門特結(jié)算、基金管理等按照《關(guān)于全面開展省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕7號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按實際發(fā)生的醫(yī)保基金支付金額進行結(jié)算。
（五）基金監(jiān)管。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門特審核確認標(biāo)準(zhǔn)，不得通過串換藥品、串通病人偽造病歷和檢查資料等違規(guī)行為騙取醫(yī)保基金。定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)發(fā)生的門特費用，醫(yī)保基金不予支付，由定點醫(yī)藥機構(gòu)承擔(dān)。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
（六）其他。“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、藥品保障、實施時間等。
三、下步措施
結(jié)合上線國家醫(yī)療保障信息平臺，加快《河源市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》（河醫(yī)保發(fā)〔2021〕60號），相關(guān)政策落地；同時，按照上級要求，2021年底前，52個門診特定病種的相關(guān)治療費用，實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。
河源市醫(yī)療保障局
2021年6月4日
原文件鏈接地址：http://www.sy824.com/zwgk/zcfg/bsgfxwj/content/post_440910.html
粵公網(wǎng)安備 44160202000112號
