一、制定背景
2014年1月1日，為促進城鄉(xiāng)基本公共服務均等化，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌管理，按照全省統(tǒng)一部署，市政府印發(fā)了《河源市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（河源市人民政府令第1號），整合新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，啟動實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，有效期至2018年12月31日。近5年來，居民醫(yī)保在保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療權益、促進醫(yī)療服務資源有效利用等方面發(fā)揮了積極的作用，參保居民已享有普通門診、急救留觀、門診特定病種、住院、大病保險等待遇，醫(yī)療保障既保大病又保小病。居民醫(yī)保基金運行總體平穩(wěn)，實現(xiàn)了“以收定支、收支平衡、略有結余”的工作目標。鑒于《河源市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（河源市人民政府令第1號）即將到期失效，結合我市實際，制定本辦法。
二、制定依據(jù)
（一）《廣東省人民政府辦公廳關于支持農業(yè)轉移人口市民化若干財政政策的通知》（粵辦函〔2017〕734 號）。
（二）《關于允許部分特殊人群辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中途參保手續(xù)的復函》（粵人社函〔2014〕1133號）。
（三）《關于允許部分特殊人群辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中途參保的復函》（粵人社函〔2015〕1031號）。
（四）《關于印發(fā)河源市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌實施方案（試行）的通知》（河府辦〔2018〕10號）。
（五）《關于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度有關問題的通知》（河府辦〔2015〕31號）。
三、主要修訂內容
（一）第一章總則。
1.第四條，依據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關于支持農業(yè)轉移人口市民化若干財政政策的通知》（粵辦函〔2017〕734 號），新增已取得居住證的常住人口為居民醫(yī)保實施對象。
2.第五條，依據(jù)《深化黨和國家機構改革方案》，新增稅務部門負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的征收管理。
（二）第二章基金籌集和管理。
1.第十條，依據(jù)《深化黨和國家機構改革方案》，刪除了原文農村、城鎮(zhèn)、在校學生以及特殊人群繳費程序，待職能劃轉后，由稅務部門另行規(guī)定。
2.第十二條，依據(jù)《關于允許部分特殊人群辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中途參保手續(xù)的復函》（粵人社函〔2014〕1133號）、《關于允許部分特殊人群辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中途參保的復函》（粵人社函〔2015〕1031號）、《關于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度有關問題的通知》（河府辦〔2015〕31號），進一步明確了特殊群體、政府全額資助特殊人群可以中途參保。
3.依據(jù)《關于印發(fā)河源市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌實施方案（試行）的通知》（河府辦〔2018〕10號），刪除了原周轉金制度、風險調劑金制度有關條款。
（三）第三章保險待遇。
1.第十八條，根據(jù)《關于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度有關問題的通知》（河府辦〔2015〕31號），將新生兒享受待遇條款列入。
2.第十九條，將《關于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度有關問題的通知》（河府辦〔2015〕31號）的住院報銷比例及居民醫(yī)保基金全年最高支付限額條款列入。住院報銷比例持續(xù)保持在75.66%，年度最高支付限額25萬元，已經達到《廣東省基本公共服務均等化規(guī)劃綱要（2009-2020年）（2017年修編版）的通知》（粵財辦〔2017〕22號）。
3.第二十一條，考慮生育醫(yī)療費上漲，且生育醫(yī)療費補助近5年均沒有調整的情況，將自然分娩、剖宮產一次性補助，由現(xiàn)行800元、2000元，分別提高至1500元、3000元。
4.第二十三條，增加了參加職工醫(yī)保不滿6個月的，可選擇享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。主要考慮部分居民先是參加了居民醫(yī)保后，后又因就業(yè)等原因參加了職工醫(yī)保，發(fā)生住院醫(yī)療費用時身份為職工，而職工醫(yī)保不滿6個月的住院報銷比例為60%（不分醫(yī)院級別）。因此，考慮從維護參保人利益出發(fā)，明確可選擇享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇（一級92%、二級75%、三級60%）。
（四）第四章定點機構管理、第五章附則。
對比原1號令，第四章、第五章主要參照《關于修訂印發(fā)河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的通知》（河府〔2018〕31號）第五章、第六章有關內容進行了修改。理由：一是原第四章費用結算，有些內容已發(fā)生較大變化，居民醫(yī)保、職工醫(yī)保已實現(xiàn)結算辦法統(tǒng)一。二是原第五章規(guī)范管理，主要是新農合與城鎮(zhèn)居民2項制度合并時，統(tǒng)一規(guī)范信息化管理、內控制度、服務協(xié)議等。實施5年后，信息化管理、內控制度、服務協(xié)議等已實現(xiàn)了統(tǒng)一。三是原第六章法律責任，2016年7月施行的《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》對相關法律責任進行了更全面的規(guī)范。
四、征求意見情況
起草單位市人力資源社會保障局已征求并部分采納了19個相關單位、各縣（區(qū)）政府（管委會）及相關代表的意見，并向社會公眾公開征求意見。
五、審查情況
已經市法制局審查（河法函〔2018〕374號），并經七屆50次市政府常務會議審議通過。
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粵公網安備 44160202000112號
