2022年12月7日 市醫(yī)療保障局上線
上線領導名單
市醫(yī)保局副局長 馬國雄
市醫(yī)保局副局長 劉紅權
待遇保障和醫(yī)藥服務管理科科長 袁琛
市醫(yī)保管理中心主任 曾勝權
市醫(yī)保管理中心待遇保障部部長謝慧清
上線提綱
一、我市基本醫(yī)療的參保情況如何？外省人員長期在河源工作生活，如何參加本地醫(yī)保？
答：截至2022年11月30日，我市參保人員達3021182人，其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)分別為500510人、474804人和2520672人，同比分別增長28.65%、30.93%和-5.38%，享受待遇人數(shù)分別為174740人、24510人和735820人。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)達到252.07萬人，全市覆蓋率約96%。2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療個人繳費350元，同時提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療財政補助標準，財政補助資金從2022年每人每年610元提高到每人每年640元。加強參保宣傳和保費征收，使城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上，較好完成我市十件民生實事之一。
外市人員在我市就業(yè)的，可直接在用人單位所在地參加職工醫(yī)保;外市人員在我市未就業(yè)的，擁有本地戶口或居住證可申請參加所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保;外市人員在我市就讀大學的，原則上應參加學籍所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，向學校申請參保登記，由學校統(tǒng)一向醫(yī)保經辦機構申報。2022年9月1日至12月31日為2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費期，為切實維護好自身醫(yī)保權益，請符合參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保條件的廣大市民在繳費期內踴躍參保。
二、落實國家、省職工醫(yī)保門診共濟改革后，我市職工醫(yī)保門診保障有哪些變化？哪些人可以享受門診共濟政策？
答：今年上半年，按照國家、省的相關部署，我局提請市政府印發(fā)了《河源市職工醫(yī)療保險門診共濟管理辦法》，進一步完善職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策，改革職工醫(yī)保個人賬戶，逐步減輕參保人門診醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平、更可持續(xù)。
改革后，主要變化體現(xiàn)在“兩個大幅提高、一擴大”。“兩個大幅提高”指的是：第一，大幅提高報銷比例。在職職工發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，選定一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構報銷比例，分別為70%、60%、55%，退休人員比在職職工分別提高5%。因此，整體報銷比例比改革前的50%，提高了15%以上。第二，大幅提高年度最高支付限額。年度限額由原來的每人每年350元的提高到1800元，2023年度將更高。“一擴大”指的是，原來實行基層首診，改革后實行由參保人自主選定就診醫(yī)院，方便參保人就近就醫(yī)。
職工門診共濟政策，主要是保障參加了職工醫(yī)保的職工的普通門診醫(yī)療費用，包括靈活就業(yè)人員，如：無雇工的個體工商戶；未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員；依托電子商務、網絡約車、網絡送餐、快遞物流等新業(yè)態(tài)平臺實現(xiàn)就業(yè)，且未與新業(yè)態(tài)平臺企業(yè)建立勞動關系的新型就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員；國家和我省規(guī)定的其他靈活就業(yè)人員。以上靈活就業(yè)人員參加了職工醫(yī)保的，都可以享受這一待遇。
三、醫(yī)保卡丟失期間如何就醫(yī)？
答：當前，醫(yī)保卡已不是唯一的就醫(yī)結算憑證，我市在定點醫(yī)藥機構已全面實現(xiàn)了醫(yī)保電子憑證、身份證、醫(yī)保卡作為就醫(yī)的身份憑證，均可辦理就醫(yī)結算。同時我市定點醫(yī)藥機構已支持通過醫(yī)保電子憑證使用職工醫(yī)保個賬進行就醫(yī)購藥，相比傳統(tǒng)的醫(yī)保卡，醫(yī)保電子憑證就醫(yī)具有更加方便快捷等優(yōu)點，如醫(yī)保卡丟失，應盡可能通過醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥。如因各種原因醫(yī)保電子憑證也無法使用，可先行墊付醫(yī)療費用，后拿就醫(yī)相關材料到參保地醫(yī)保經辦機構辦理手工報銷。
四、如何查詢本人本年度醫(yī)保費用累計消費情況？
答：可以通過國家醫(yī)保服務平臺APP的“消費記錄”進行查看。進入“消費記錄”界面后,自行調整選擇查詢年度內的普通門診、住院費用累計情況，也可以點擊單條消費記錄進去查看“費用清單”、“結算明細”，可以讓大家對自己的醫(yī)保費用一目了然；國家醫(yī)保服務平臺APP還可以個人職工醫(yī)保個賬余額，查詢“個人參保信息”和“繳費記錄”，實時查看你的醫(yī)保參保狀態(tài)。
五、國家醫(yī)保談判藥品落地，涉及廣大參保患者切身利益,醫(yī)保部門如何破解部分談判藥品購藥難、在定點藥店購藥不享受醫(yī)保報銷這些問題？
答：為破解部分談判藥品進院難、購買難等問題，我局建立完善了談判藥品“雙通道”管理機制。這一機制，就是通過定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品供應保障、臨床使用等方面的需求，并同步納入醫(yī)保支付的機制，讓患者買得到、用得上、可報銷。
目前，市區(qū)、源城區(qū)、江東新區(qū)已遴選出6家定點藥店，作為我市首批“雙通道”定點藥店，并實現(xiàn)了電子處方流轉、參保人在“雙通道”藥店享受直接結算。同時，我局大力推動各縣實施“雙通道”保障，東源等5縣也已完成雙通道”定點藥店遴選，正在抓緊推進系統(tǒng)接口改造。至10月底，我市“雙通道”目錄藥品共291種，已實現(xiàn)電子處方流轉243筆，醫(yī)療總費用183.37萬元，醫(yī)保統(tǒng)籌報銷114.97萬元。因此，通過這一管理機制，切實解決了談判藥品購買難、醫(yī)保保障等問題，切實減輕了參保人的醫(yī)療費用負擔，尤其是重大特疾病、罕見病、少見病的醫(yī)療費用負擔。
六、我們最近在網絡、報紙經常看到關于國家和省組織藥品、醫(yī)用耗材集中采購工作的新聞，都是說什么藥品、醫(yī)用耗材降價了，群眾減輕了用藥負擔。能簡要介紹一下藥品和醫(yī)用耗材集中采購給市民帶來哪些好處嗎？
答：根據(jù)國家、省關于國家和省組織藥品、醫(yī)用耗材集中采購和使用工作的有關文件精神，我局高度重視，順利推進落實藥品和醫(yī)用耗材集中采購工作。藥品方面：截止到10月31日，我市共有近200間零售藥店自愿加入采購國家和省藥品集采品種，藥品集采品種對參保患者實行“零差價”銷售。一些常用藥降價明顯。據(jù)測算，今年我市的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店采購各批次國家藥品集采品種（共有5批次，合計211個藥品品種），藥品集中采購金額為5620萬元，節(jié)約采購金額為7139萬元，大大減輕參保患者用藥負擔。截止10月31日，我市開展了冠脈支架骨科創(chuàng)傷類、人工關節(jié)等11類醫(yī)用耗材集中采購工作。今年醫(yī)用耗材集中采購金額為3744萬元，節(jié)約采購金額為17839萬元。
七、生育類報銷能否在醫(yī)院實現(xiàn)聯(lián)網結算？待遇標準是多少？生育津貼如何申請？
答：目前我市有21家生育聯(lián)網直接結算定點醫(yī)院可以實現(xiàn)聯(lián)網結算，分別是市縣（區(qū)）人民醫(yī)院、市縣（區(qū)）婦幼保健院以及市中醫(yī)院、河源長安醫(yī)院、河源德康醫(yī)院、河源東埔醫(yī)院、連平縣第二人民醫(yī)院、華信泰醫(yī)院等。
生育醫(yī)療費待遇標準為：產前檢查補助標準為1000元。妊娠不滿16周的人工流產術或者引產術補助500元。妊娠16周以上引產術補助1000元。宮外孕妊娠8000元。 分娩住院：妊娠28周以上分娩或者妊娠不滿28周流產兒存活的，順產補助2200元，難產（吸引產、鉗產、臀位產）補助3000元、剖宮產（含多胞胎）補助5000元。計劃生育醫(yī)療費：放置、取出宮內節(jié)育器150元；輸卵管結扎術500元、輸精管結扎術200元、輸卵管復通術3000元、輸精管復通術2000元。人工流產400元，引產術800元。
職工按照規(guī)定享受的生育津貼，由用人單位按照職工原工資標準先行墊行，再由醫(yī)療保障經辦機構按照規(guī)定撥付給用人單位。參保人需憑生育保險待遇申請表，參保人的身份證明、醫(yī)療機構診斷證明、醫(yī)療費用明細和票據(jù)，生育登記證、出生證明等材料至參保地經辦機構申請。
八、門診特定病種有哪幾種？如何申請門診特定病種？待遇標準是多少？
答：1、根據(jù)《河源市醫(yī)療保障局關于印發(fā)河源市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》的有關規(guī)定，我市有52個門診特定病種。
2、參保人罹患門診病種范圍的疾病，可到有資質的定點醫(yī)療機構提交相關資料申請門診特定病種認定，經定點醫(yī)療機構認定后，可在選點的定點醫(yī)療機構實現(xiàn)直接結算。目前，我市職工參保人可在市內、市外各選3家有相關病種治療資質的定點醫(yī)療機構作為門診特定病種就醫(yī)醫(yī)療機構。我市門診特定病種認定和治療資質的醫(yī)療機構可在市政府門戶網站中查詢。
粵公網安備 44160202000112號
