2022年12月7日 市醫療保障局上線
上線領導名單
市醫保局副局長 馬國雄
市醫保局副局長 劉紅權
待遇保障和醫藥服務管理科科長 袁琛
市醫保管理中心主任 曾勝權
市醫保管理中心待遇保障部部長謝慧清
上線提綱
一、我市基本醫療的參保情況如何？外省人員長期在河源工作生活，如何參加本地醫保？
答：截至2022年11月30日，我市參保人員達3021182人，其中，城鎮職工基本醫療保險、生育保險和城鄉居民基本醫療保險參保人數分別為500510人、474804人和2520672人，同比分別增長28.65%、30.93%和-5.38%，享受待遇人數分別為174740人、24510人和735820人。城鄉居民醫保參保人數達到252.07萬人，全市覆蓋率約96%。2023年度城鄉居民基本醫療個人繳費350元，同時提高城鄉居民基本醫療財政補助標準，財政補助資金從2022年每人每年610元提高到每人每年640元。加強參保宣傳和保費征收，使城鄉居民基本醫療保險參保率穩定在95%以上，較好完成我市十件民生實事之一。
外市人員在我市就業的，可直接在用人單位所在地參加職工醫保;外市人員在我市未就業的，擁有本地戶口或居住證可申請參加所在地城鄉居民醫保或以靈活就業人員身份參加職工醫保;外市人員在我市就讀大學的，原則上應參加學籍所在地城鄉居民醫保，向學校申請參保登記，由學校統一向醫保經辦機構申報。2022年9月1日至12月31日為2023年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費期，為切實維護好自身醫保權益，請符合參加城鄉居民基本醫療保險參保條件的廣大市民在繳費期內踴躍參保。
二、落實國家、省職工醫保門診共濟改革后，我市職工醫保門診保障有哪些變化？哪些人可以享受門診共濟政策？
答：今年上半年，按照國家、省的相關部署，我局提請市政府印發了《河源市職工醫療保險門診共濟管理辦法》，進一步完善職工醫保門診統籌政策，改革職工醫保個人賬戶，逐步減輕參保人門診醫療費用負擔，實現制度更加公平、更可持續。
改革后，主要變化體現在“兩個大幅提高、一擴大”。“兩個大幅提高”指的是：第一，大幅提高報銷比例。在職職工發生的政策范圍內醫療費用，選定一級及以下、二級、三級定點醫療機構報銷比例，分別為70%、60%、55%，退休人員比在職職工分別提高5%。因此，整體報銷比例比改革前的50%，提高了15%以上。第二，大幅提高年度最高支付限額。年度限額由原來的每人每年350元的提高到1800元，2023年度將更高。“一擴大”指的是，原來實行基層首診，改革后實行由參保人自主選定就診醫院，方便參保人就近就醫。
職工門診共濟政策，主要是保障參加了職工醫保的職工的普通門診醫療費用，包括靈活就業人員，如：無雇工的個體工商戶；未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員；依托電子商務、網絡約車、網絡送餐、快遞物流等新業態平臺實現就業，且未與新業態平臺企業建立勞動關系的新型就業形態從業人員；國家和我省規定的其他靈活就業人員。以上靈活就業人員參加了職工醫保的，都可以享受這一待遇。
三、醫保卡丟失期間如何就醫？
答：當前，醫保卡已不是唯一的就醫結算憑證，我市在定點醫藥機構已全面實現了醫保電子憑證、身份證、醫保卡作為就醫的身份憑證，均可辦理就醫結算。同時我市定點醫藥機構已支持通過醫保電子憑證使用職工醫保個賬進行就醫購藥，相比傳統的醫保卡，醫保電子憑證就醫具有更加方便快捷等優點，如醫保卡丟失，應盡可能通過醫保電子憑證就醫購藥。如因各種原因醫保電子憑證也無法使用，可先行墊付醫療費用，后拿就醫相關材料到參保地醫保經辦機構辦理手工報銷。
四、如何查詢本人本年度醫保費用累計消費情況？
答：可以通過國家醫保服務平臺APP的“消費記錄”進行查看。進入“消費記錄”界面后,自行調整選擇查詢年度內的普通門診、住院費用累計情況，也可以點擊單條消費記錄進去查看“費用清單”、“結算明細”，可以讓大家對自己的醫保費用一目了然；國家醫保服務平臺APP還可以個人職工醫保個賬余額，查詢“個人參保信息”和“繳費記錄”，實時查看你的醫保參保狀態。
五、國家醫保談判藥品落地，涉及廣大參保患者切身利益,醫保部門如何破解部分談判藥品購藥難、在定點藥店購藥不享受醫保報銷這些問題？
答：為破解部分談判藥品進院難、購買難等問題，我局建立完善了談判藥品“雙通道”管理機制。這一機制，就是通過定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品供應保障、臨床使用等方面的需求，并同步納入醫保支付的機制，讓患者買得到、用得上、可報銷。
目前，市區、源城區、江東新區已遴選出6家定點藥店，作為我市首批“雙通道”定點藥店，并實現了電子處方流轉、參保人在“雙通道”藥店享受直接結算。同時，我局大力推動各縣實施“雙通道”保障，東源等5縣也已完成雙通道”定點藥店遴選，正在抓緊推進系統接口改造。至10月底，我市“雙通道”目錄藥品共291種，已實現電子處方流轉243筆，醫療總費用183.37萬元，醫保統籌報銷114.97萬元。因此，通過這一管理機制，切實解決了談判藥品購買難、醫保保障等問題，切實減輕了參保人的醫療費用負擔，尤其是重大特疾病、罕見病、少見病的醫療費用負擔。
六、我們最近在網絡、報紙經常看到關于國家和省組織藥品、醫用耗材集中采購工作的新聞，都是說什么藥品、醫用耗材降價了，群眾減輕了用藥負擔。能簡要介紹一下藥品和醫用耗材集中采購給市民帶來哪些好處嗎？
答：根據國家、省關于國家和省組織藥品、醫用耗材集中采購和使用工作的有關文件精神，我局高度重視，順利推進落實藥品和醫用耗材集中采購工作。藥品方面：截止到10月31日，我市共有近200間零售藥店自愿加入采購國家和省藥品集采品種，藥品集采品種對參保患者實行“零差價”銷售。一些常用藥降價明顯。據測算，今年我市的定點醫療機構、定點零售藥店采購各批次國家藥品集采品種（共有5批次，合計211個藥品品種），藥品集中采購金額為5620萬元，節約采購金額為7139萬元，大大減輕參保患者用藥負擔。截止10月31日，我市開展了冠脈支架骨科創傷類、人工關節等11類醫用耗材集中采購工作。今年醫用耗材集中采購金額為3744萬元，節約采購金額為17839萬元。
七、生育類報銷能否在醫院實現聯網結算？待遇標準是多少？生育津貼如何申請？
答：目前我市有21家生育聯網直接結算定點醫院可以實現聯網結算，分別是市縣（區）人民醫院、市縣（區）婦幼保健院以及市中醫院、河源長安醫院、河源德康醫院、河源東埔醫院、連平縣第二人民醫院、華信泰醫院等。
生育醫療費待遇標準為：產前檢查補助標準為1000元。妊娠不滿16周的人工流產術或者引產術補助500元。妊娠16周以上引產術補助1000元。宮外孕妊娠8000元。 分娩住院：妊娠28周以上分娩或者妊娠不滿28周流產兒存活的，順產補助2200元，難產（吸引產、鉗產、臀位產）補助3000元、剖宮產（含多胞胎）補助5000元。計劃生育醫療費：放置、取出宮內節育器150元；輸卵管結扎術500元、輸精管結扎術200元、輸卵管復通術3000元、輸精管復通術2000元。人工流產400元，引產術800元。
職工按照規定享受的生育津貼，由用人單位按照職工原工資標準先行墊行，再由醫療保障經辦機構按照規定撥付給用人單位。參保人需憑生育保險待遇申請表，參保人的身份證明、醫療機構診斷證明、醫療費用明細和票據，生育登記證、出生證明等材料至參保地經辦機構申請。
八、門診特定病種有哪幾種？如何申請門診特定病種？待遇標準是多少？
答：1、根據《河源市醫療保障局關于印發河源市基本醫療保險門診特定病種管理辦法》的有關規定，我市有52個門診特定病種。
2、參保人罹患門診病種范圍的疾病，可到有資質的定點醫療機構提交相關資料申請門診特定病種認定，經定點醫療機構認定后，可在選點的定點醫療機構實現直接結算。目前，我市職工參保人可在市內、市外各選3家有相關病種治療資質的定點醫療機構作為門診特定病種就醫醫療機構。我市門診特定病種認定和治療資質的醫療機構可在市政府門戶網站中查詢。
粵公網安備 44160202000112號
