河人社發〔2017〕94號
河源市人力資源和社會保障局 河源市財政局
河源市衛生和計劃生育局關于印發《河源市基本醫療保險定點醫療機構醫療費用結算管理辦法》的通知
各縣區人力資源和社會保障局、財政局、衛生和計劃生育局，江東新區組織人事和社會保障局、發展財政局，市社會保險基金管理局：
經市人民政府同意，現將《河源市基本醫療保險定點醫療機構醫療費用結算管理辦法》印發給你們，執行中遇到的問題，請徑向市人力資源和社會保障局反映。
河源市人力資源和社會保障局 河 源 市 財 政 局
河源市衛生和計劃生育局
2017年6月19日
河源市基本醫療保險定點醫療機構
醫療費用結算管理辦法
第一章 總 則
第一條 為繼續深化醫保支付制度改革，控制醫療費用不合理增長，防范基本醫療保險基金風險，根據《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（人社部發〔2011〕63號）、《關于印發廣東省推進醫療保險付費方式改革規劃的通知》（粵人社函〔2011〕5086號）、《關于印發基本醫療保險付費總額控制經辦規程的通知》（人社廳發〔2012〕113號）、《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發〔2012〕70號）、《關于推進醫療服務價格改革的實施意見》（粵發改價格〔2017〕21號）、《中共河源市委河源市人民政府關于建設衛生強市的意見》（河委發〔2016〕11號）、《關于加強基本醫療保險基金預算管理發揮醫療保險基金控費作用的意見》（財社〔2016〕242號）及《廣東省人民政府關于印發廣東省深化醫藥衛生體制綜合改革實施方案的通知》（粵府〔2017〕32號）等規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于全市社保經辦機構與市內各定點醫療機構之間的城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險醫療費用結算（除嚴重精神病患者救治醫療費）。
第三條 按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，以基本醫療保險基金年度預算支出為基礎，實行總額控制下的預付、平均定額付費、按病種付費、按床日付費及按項目付費等綜合付費結算方式，重點控制由醫保統籌基金支付的住院醫療費用。
第四條 建立與定點醫療機構的溝通協商機制和合理適度的“結余留用、超支分擔”激勵約束機制，增強定點醫療機構加強管理、控制成本和提高質量的積極性和主動性。
第五條 基本醫療保險基金當期出現收支缺口，缺口部分按照“河源市人民政府令第1號”第十六條及“河府〔2013〕23號”第四條相關規定執行。
第六條 市、縣區（管委會）基本醫療保險付費總額控制分配小組分別負責指導全市、轄區醫保支付制度改革，確定轄區定點醫療機構的總額控制指標，組織定點醫療機構代表對年度總額控制指標分配方案進行集體協商溝通。集體協商溝通原則上不可“一院一談”，保證過程公開透明。
第七條 市社保局負責統籌全市基本醫療保險醫療費用結算管理工作，擬定市直定點醫療機構總額控制指標。各縣區（管委會）社保經辦機構負責擬定本轄區定點醫療機構、跨縣區總額控制指標，報市社保局匯總。
第八條 結算年度為每年1月1日至12月31日。
第二章 總額控制結算
第九條 總額控制主要為市直、縣區（管委會）內基本醫療住院費用的總額控制，實行一年一定。
第十條 總額控制指標以基本醫療保險基金預算支出和定點醫療機構歷史費用數據為基礎，考慮定點醫療機構服務能力系數、合理醫療系數、稽核違規系數得分（見附件1）及各轄區醫療水平差異等情況，科學測算，合理確定。
第十一條 參保人在定點醫療機構發生的政策內住院醫療費用全部納入總額控制范圍，包括聯網即時結算與零星報銷。
第十二條 城鎮職工醫?；鹉甓阮A算支出按規定比例預留個人賬戶、補充醫療保險保費、嚴重精神病患者救治醫療費、5%比例醫療保險風險調劑金、5%比例年中調整年終清算資金后，再分別按一定比例預留異地就醫醫療費用、跨縣區就醫醫療費用、門診特定病種費用，剩余基金再劃分為一級、二級、三級定點醫療機構分配基金，用于支付本轄區定點醫療機構住院醫療費用。具體比例由各轄區根據基金收支情況和近年實際發生費用確定。
第十三條 城鄉居民醫保基金年度預算支出按籌資標準預留大病保險保費、一次性補助（生育、狂犬疫苗）、嚴重精神病患者救治醫療費、2%比例年中調整年終清算資金、上繳保持當年籌資總額9%市級風險調劑金后，再分別按一定比例預留異地就醫醫療費用、跨縣區就醫醫療費用、門診特定病種費用，剩余基金再劃分為一級、二級、三級定點醫療機構分配基金，用于支付本轄區定點醫療機構住院醫療費用。具體比例由各轄區根據基金收支情況和近年實際發生費用確定。
第十四條 市直、各縣區（管委會）城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險區域內年度總額控制指標計算方式：
（一）各定點醫療機構總額控制計算指標=（計算基數—超診療服務范圍費用、違規費用—一次性補助）×（1+醫療機構得分×0.001）
1．上一年度年終清算時未出現總控超支的醫療機構，計算基數=統籌支付數（含聯網即時結算和零星報銷）；
2．上一年度年終清算時出現總控超支的醫療機構，計算基數＝上一年度總控指標（上一年年中或年終總額控制指標有調整的，按調整后的總額控制指標核算）。
（二）各一級定點醫療機構當年總額控制指標＝（各定點醫療機構總額控制計算指標÷轄區內一級醫療機構總額控制計算指標之和）×一級定點醫療機構年度總額控制分配基金+上一年度總額控制結余指標。
（三）各二級定點醫療機構當年總額控制指標＝（各定點醫療機構總額控制計算指標÷轄區內二級醫療機構總額控制計算指標之和）×二級定點醫療機構年度總額控制分配基金+上一年度總額控制結余指標。
（四）各三級定點醫療機構當年總額控制指標＝（各定點醫療機構總額控制計算指標÷轄區內三級醫療機構總額控制計算指標之和）×三級定點醫療機構年度總額控制分配基金+上一年度總額控制結余指標。
第十五條 各縣區（管委會）城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險跨縣區年度總額控制指標計算：
各轄區根據本轄區城鎮職工、城鄉居民市內跨縣區就醫醫療費用增長情況，確定本轄區的跨縣區總額控制指標。市社保局負責全市跨縣區總額控制指標的代付結算。各社保經辦機構必須按照跨縣區醫療費用結算進度，上劃結算周轉金?？缈h區醫療費用超過年初確定的總額控制指標時，各社保經辦機構應及時溝通當地財政部門，按要求上劃結算費用。
第十六條 首次核定總控指標的新增綜合性定點醫療機構，由各社保經辦機構視基金收支情況，剔除轄區內同級別定點醫療機構的最大和最小總控指標數值后，按剩余醫療機構月平均數的60%比例及剩余月數為主要依據確定。第二年按第一年月均總控指標乘以12個月為計算基數。
第十七條 首次核定總控指標的新增?？贫c醫療機構，由各社保經辦機構視基金收支情況，按轄區內同類?？漆t療機構的當年度總控指標的60%，以及其它綜合性醫療機構的內設同類科室上一年度業務收入等為主要依據確定。第二年按第一年月均總控指標乘以12個月為計算基數。
第十八條 當年度被處以“暫停協議”，整改到位后重新認定為定點醫療機構的，按新增定點醫療機構重新確定總額控制指標。如果重新認定為定點醫療機構的總控指標高于該醫療機構原指標的，按原指標的70%重新核定。
第十九條 月結算。
（一）月預付。每年1月，各社保經辦機構按照當年核定總額控制指標的月平均額撥付2個月預付款。當年總額控制指標未確定的，按上年度總額控制指標的月平均額撥付。
（二）月結算。定點醫療機構每月應結算金額小于或等于當月總額控制指標的，按申報支付額結算；每月應結算金額大于當月總額控制指標的，按月均指標結算。
月結算結余指標可用于支付當年度之前月份的超支額度，之前月份沒有超支的，月結算結余指標滾存至下月使用；當月超支部分使用月結余指標結算后仍然超支的，超支部分暫緩支付，到年終統一清算。
每月申報支付額包含平均定額、超3倍平均定額、按病種和按床日結算費用，按本月社保總控結算應支付金額的95%結算，5%為服務質量考評金。
（三）結算調整。當年總控指標下達前，暫按上年度月控指標結算；當年總控指標下達后，按新的月控指標結算。已結算月份不再更改，超額支付或少支付部分到年終統一清算。
第二十條 年終清算。
（一）每年12月定點醫療機構聯網結算的統籌基金支付額統一在年終清算處理。零星報銷按自然年度已實際支付額，納入總額控制指標計算，統一在年終清算處理。
（二）年終清算：全市定點醫療機構分級管理年度評審工作結束后，各經辦機構以月結算的數據為基礎，結合年度總額控制指標、年度統籌基金支付額、分級管理評審結果等情況，對當地定點醫療機構進行年終清算。
（三）計算定點醫療機構超支額度、超支率，并作為超支分擔、結余留用的重要指標。
超支率=超支額度/年度總額控制指標×100%；
結余率=結余額度/年度總額控制指標×100%。
第二十一條 年終清算后，符合結余留用條件的定點醫療機構（不含新增定點醫療機構）且考評分數在600分（含600分）以上的，結余額度按下列比例留用：結余率≤30%，按結余額度的30%留給定點醫療機構使用；結余率＞30%，結余額度的70%留給定點醫療機構使用。結余留用額度作為增量計入下一年度的總額控制指標，不計入后一年度的計算基數；考評分數在600分以下的，結余指標不予留用。
第二十二條 年終清算后，符合超支分擔條件的定點醫療機構，超支額度按下列方法分擔：超支率控制在10%，小于或等于10%部分，定點醫療機構分級管理考評分數在800分以上的，醫?；鸱謸ь~的50%；考評分數在600-799分之間的，超支額的50%按照具體得分乘以0.1對應的百分比由醫?；鸱謸豢荚u分數在600分以下的，醫?；鸩挥璺謸?；超支率大于10%的部分，醫保基金不予分擔。
第二十三條 有下列特殊情況，各社保經辦機構可視本轄區當期基金收支和節余情況，在年度中間適當調整總額控制指標，或者在年終清算方案中予以考慮：
（一）發生重大政策調整、影響范圍較大的突發事件、市場物價大幅度變動；
（二）定點醫療機構內部大修、關閉部分醫療服務；
（三）定點醫療機構被暫?；蚪K止服務協議；
（四）定點醫療機構因等級晉升、擴大規模、增加科室等；
（五）其他需要調整年度總額的特殊情況。
第二十四條 定點醫療機構全年統籌基金支付額超出年度總額控制指標的，原則上不予支付，但存在上述特殊情況時，可提出指標補償申請。各縣區（管委會）社保經辦機構每年7月底、次年2月底前將申請表（見附件2）報市總額控制分配小組審定。
第二十五條 定點醫療機構上年度被查實有違反醫保法律法規、違背協議管理、拒收符合條件參保人、不履行聯網即時結算責任等行為，被依法罰款或暫停協議等處理的，原則上不予調整年中總控指標或提高下一年度總額控制指標。
第三章 平均定額付費結算
第二十六條 平均定額付費結算：除按病種付費和按床日付費結算外，應由醫療保險統籌基金按規定支付的醫療費用按平均定額付費結算。
第二十七條 城鎮職工和城鄉居民的平均定額標準，由各社保經辦機構根據本轄區的基金收支狀況以及各定點醫療機構近2年的人均住院費用為主要依據，結合各定點醫療機構的實際情況確定。
第二十八條 各定點醫療機構平均定額計算標準
（一）近2年城鎮職工、城鄉居民醫療總費用÷近2年城鎮職工、城鄉居民住院總人次＝城鎮職工、城鄉居民平均醫療費用
（二）各定點醫療機構平均定額結算標準=（近2年城鎮職工、城鄉居民醫療總費用－超3倍平均醫療費用的總費用）÷（近2年城鎮職工、城鄉居民住院總人次-超3倍平均醫療費用的總人次）。
第二十九條 每人每次住院醫療費用低于平均定額結算標準3倍的（包含3倍），按平均定額結算；每人每次住院醫療費用超過平均定額結算標準3倍以上的，根據統籌支付額結算。
第三十條 月結算金額=本月城鎮職工（城鄉居民）出院人次×平均定額結算標準－個人自付費用總額－個人自費費用總額。
第四章 按病種付費結算
第三十一條 單病種結算：按指定病種或指定治療項目的住院醫療費用實行單獨定額標準結算。
第三十二條 按照臨床診療路徑規范、并發癥與合并癥少、診療技術成熟、療效明確、費用相對穩定的原則，合理確定單病種結算病種。
第三十三條 月結算金額=本月單病種結算人次×單病種定額標準－個人自付費用總額－個人自費費用總額。
第五章 按床日付費結算
第三十四條 精神類疾病住院、兒童腦癱康復按日均定額標準與住院天數進行結算。
（一）精神類疾病住院日均定額標準。一級醫療機構每人每天90元，二級醫療機構每人每天110元。
（二）兒童腦癱康復日均定額標準。一級醫療機構每人每天160元，二級醫療機構每人每天250元。
第三十五條 月結算金額=日均定額標準×實際住院結算天數－個人自付費用總額－個人自費費用總額。
第六章 監督管理
第三十六條 分配小組對年度預算方案和年終清算進行監督管理。總額控制指標分配方案與定點醫療機構進行溝通協商前，各社保經辦機構需向定點醫療機構公布本轄區年度統籌基金收支預算、統籌基金支付額、異地就醫醫療費用、年度總額控制指標分配方案等相關數據。
第三十七條 月結算、年終清算時限規定。定點醫療機構每月10日前將上一個月發生的統籌基金支付額上報給當地社保經辦機構。定點醫療機構上報完整的申報資料后，各社保經辦機構15個工作日內完成月結算，并將撥款資料反饋給定點醫療機構。定點醫療機構對各社保經辦機構每月撥付的統籌基金支付額有異議的，在收到撥款資料1個月內，向當地社保經辦機構申請核實。年終清算結束后，各社保經辦機構不再對定點醫療機構上一年度發生的統籌基金支付額進行支付。
第三十八條 加強監督稽查。對年度住院總人次、次均醫療費用或總醫療費用增長幅度超過15%的定點醫療機構，實行重點監督檢查。對定點醫療機構發生低于年度住院次均定額指標50%和超過4倍年度住院次均定額指標的病例，各社保經辦機構對其加強稽核檢查。對違反醫療規范或醫保政策的住院人次和醫療費用，醫療保險統籌基金不予支付。總額控制執行情況納入分級管理考評項目。
第三十九條 參保人出院后15日內因同一疾病在同一定點醫療機構重復住院的，只按一個平均定額或一個病種總費用結算。
第四十條 精神病?？漆t療機構不得將當次住院治療非精神類疾病為主的參保人（曾經患精神類疾?。┙y籌基金支付額納入按床日付費結算。
第四十一條 建立定期通報制度。各社保經辦機構定期向社會公布定點醫療機構醫療保險費用結算情況，接受社會公眾監督。
第七章 附 則
第四十二條 在執行本結算辦法過程中，定點醫療機構與各社保經辦機構發生爭議，可向同級人力資源和社會保障局申請調解，或者按照醫療服務協議及相關法律法規處理。
第四十三條 本辦法由市人力資源和社會保障局會同市財政局、市衛生和計劃生育局負責解釋。
第四十四條 本辦法自實施之日起有效期5年。
第四十五條 本辦法自公布之日起實施。
附件1
***年總額控制評分表
系數名稱 |
序號 |
調整項目 |
分值（滿分100分） |
評分標準 |
**醫院 |
|
數值 |
得分 |
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服務能力系數 |
1 |
診療服務 |
10 |
按已開設科目占衛計部門核定科目的比例計分，開設科目占比90%以上的得10分，90%以下的得5分。超出1項核定科目、診療技術的，此項不得分；超出2項的，再扣減5分，如此類推，直至扣完服務能力系數分值（40分）。 |
||
2 |
高級（副主任、主任）職稱衛生技術人員 |
10 |
基礎分5分。一級醫院1名以上主治醫師加2分、1名以上高級職稱衛生技術人員加5分；二級醫院高級職稱衛生技術人員達到15%以上加5分；三級醫院高級職稱衛生技術人員達到20%以上加5分。 |
|||
3 |
每床配置衛生技術人員（醫、護、藥、技） |
10 |
一級醫院每床至少配備0.7名，二級醫院每床至少配備0.88名，三級醫院每床至少配備1.03名。達到配置標準及以上的，得10分；低于配置標準的每少0.1人，扣1分，扣完為止。 |
|||
4 |
醫護比（在崗醫師數/在崗護士數） |
10 |
一級醫院≦1（即1：1），二級醫院≦0.83（即1：1.2），三級醫院≦0.64（即1：1.56）。符合上述標準的，得10分；大于上述標準的，每大0.1，扣減1分，扣完為止。 |
|||
合理醫療系數 |
5 |
上一年度總住院費用、次均住院費用增長率 |
8 |
一級醫院次均住院費用增長率≦6%,二級醫院次均住院費用增長率≦8.5%,三級醫院次均住院費用增長率≦0.3%?？傋≡嘿M用增長率不超過10%。兩項均低于或等于上述標準得8分，其中一項低于或等于的得4分，兩項均高于的，得0分。 |
||
6 |
上一年度自費費用占總住院費用比 |
8 |
一級醫院≦4%、二級醫院≦6%、三級醫院≦10%。相應級別低于相應標準的，得8分，高于相應標準的，每高1%，扣減1分，扣完為止。 |
|||
7 |
上一年度藥品費用占總住院費用比 |
8 |
一級醫院50%、二級醫院35%、三級醫院30%。相應級別低于相應標準的，得8分，高于相應標準的，每高1%，扣減1分，扣完為止。 |
|||
8 |
上一年度檢查和檢驗費用占總住院費用比 |
8 |
一級醫院8%、二級醫院10%、三級醫院12%。相應級別低于相應標準的，得8分，高于標準的，每高1%，扣減1分，扣完為止。 |
|||
9 |
上一年度次均住院天數 |
8 |
一級醫院≦7天、二級醫院≦8天、三級醫院≦9天。相應級別低于等于相應標準的，得8分，高于相應標準的，每多1天，扣減1分，扣完為止。 |
|||
稽核違規系數 |
10 |
如數追回、罰款處理、暫停協議 |
20 |
1.上一年因違規被各級人社、社保部門處以一次“如數追回”的，扣減5分；兩次以上的，扣減15分。 |
||
得分 |
11 |
|||||
總控指標 |
12 |
各定點醫療機構總額控制計算指標=（計算基數—超診療服務范圍費用、違規費用—一次性補助）×（1+醫療機構得分×0.001） |
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附件2
_____年度調整總額控制指標申請表
聯系人： |
電話： |
單位：萬元（保留兩位小數） |
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指標 |
城鎮職工 |
城鄉居民 |
備注 |
|||
年度總額 |
||||||
實際使用 |
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申請補償 |
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申請補償理由（可另面說明）
單位負責人： 年 月 日（蓋章） |
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轄區社保局意見
負責人： 年 月 日（蓋章） |
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市社保局意見
負責人： 年 月 日（蓋章） |
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河源市人力資源和社會保障局辦公室 2017年6月19日印發 |
粵公網安備 44160202000112號
